附件一（市属学校留校备查免送竹围国中；国私立大专院校高.docVIP

附件一 (市屬學校留校備查免送竹圍國中；國私立大專院校高中職請檢附證明文件送竹圍國中) 桃園市105年度推行小康計畫仁愛奬助學金申請表 (大專院校及高中職(含進修學校)適用) 編號： 學生姓名申請人 聯絡電話出生年月日就讀學校科系班級戶籍地址 (含村里)本人確實於104年9月1日前設籍桃園市，並持續設籍。 (請申請人簽章)申請組別?大專組(五專四、五年級)　　　　　　　　　　?高中組(五專一~三年級)申請類別?獎學金 ?助學金入學時間年 月 日學制______年制104學年度第1學期學業平均成績繳交 證明文件1.低收入戶證明正本1份（有效日期超過105年3月31日） 2.104學年度第1學期成績證明書正本1份 ※以上文件如為影本，請加蓋學校承辦人職章及核與正本無誤章。附　　則高中、大專學生若屬延長修業年限不得申請本獎學金；助學金以延長修業兩年為限。 大專生資格認定：凡就讀教育部立案國內公私立大專院校專科部（四、五年級）、大學部等在學生(不含公費生、重修生、延修生、延畢生、進修部、在職進修生、推廣教育學分班及夜間部學生)。 僅減免註冊相關費用或申請學產基金者仍可申請。 獎學金及助學金僅可擇優一項申請，成績(分數)如有小數點均以四捨五入計算，取到整數位。申請人 簽名或蓋章家　長 簽名或蓋章 (大專組得免填)學校初審 (請勾選)申請人係設籍桃園市六個月以上各區公所列冊登記低收入戶之子女。 申請人在校期間無記小過(含)以上紀錄(不含功過相抵)…… 申請人未享有公費待遇。………………………………………… 獎學金成績要求：104學年度第1學期學業總平均分數， 高中80分、大學70分以上。………………………………….. 助學金成績要求：104學年度第1學期學業總平均60分以上。 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否就讀學校評選結果: ?符合申請「獎學金」 　 ?符合申請「助學金」　 ?不符合導師：　　　　　　　承辦人：　　　　　　　單位主管：桃園市推行小康計畫仁愛獎助學金審核會　複審結果備註：本申請表所蒐集個人資料，將依據個人資料保護法規定，只針對本小康仁愛獎助學金之目的進行蒐集、處理及利用，不做其他用途。 本申請表各欄均應逐項詳填、核章完畢，相關證明文件請依序排列，如有遺漏、無法辨識、手續不全等則不予審查。