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-  PAGE 4 –Edenlin 伊甸格林个人问卷 个人问卷 欢迎您即将加入伊甸格林个性化护肤大家庭，我们将根据您的肤质、身体状况和生活习惯等进行一对一的个性化芳疗诊疗服务。 以下内容将作为芳疗师诊断的基础和依据，请您如实填写。另外，您的个人资料也将成为我们的机密文件，伊甸格林对于您的个人信息绝对保密，请放心填写。 一、基本信息 姓名：____muzibrave _____ 性别：____女_____ 年龄：__22_________ 身高：___170_______ 体重：______65kg____职业：__________婚否：______否______ QQ名称：__________灰灰_______________旺旺名称：_____muzibrave_____________ 您通过何种渠道得知我们____________________ 解决什么问题：（详细填写）_减肥排毒 痘痘 痛经___________________ （请详细认真填写以下各种情况，以便芳疗师更全面的为您诊断各种症状以及健康建议。） 二、皮肤状况 1、请问您的肤质是？CF________ A 干性肤质 B 油性肤质 C 混合肤质 D 敏感肤质 F 痘痘肌肤 G 说不清（请简单描述）______________________________________ 2、请问您面部的皮肤颜色状态是？(可多选)_____D____ A 偏黄暗 B 偏灰暗 C 偏黑暗 D 偏白 F 说不清（请简单描述或附照片）________________________________ 3、您当前的肌肤状况是？（多选）____F 零星会冒 红色小痘 两颊有闭口_____________ A 毛孔粗大 B 黑头白头 C 鼻子发红粗糙 D 湿疹 F 痘痘（发红大颗?小红疹子？零星几颗？成片？分布在哪个位置？请描述或附照片________） G 红血丝（分布位置及面积大小描述_______________________） H 冷热交替时皮肤容易发红 I 其它（请描述___________________________） 4、您眼部肌肤的状况如何？___D无_______ A 有细纹 B 黑眼圈 C 眼袋 D 其它（请描述）_________________ 三、身体状况 您有无其它病史或者家族病史？（选填）__K_____________ A 胆囊炎 B 肝炎 C 胆结石 D 妇科炎症 E 子宫肌瘤 F 宫颈糜烂 G 乳腺增生 H 肾结石 J 其它，请描述____________ K 无 L 家族遗传病史：____________ 2、您身体有下面那些症状？（多选）__HKL_____________ A 贫血 B 水肿 C 静脉曲张 D 痔疮 E 橘皮组织 F 手脚冰冷 G 腹泻 H 腹胀/打嗝 I 头痛（何等部位请描述______） J 失眠 K 肩颈僵硬 L 痛经 M 气管炎/肺炎 N 鼻炎/鼻窦炎 O 感冒/咳嗽 P 气喘 Q 容易燥热;（详细部位描述：手心？脚心？胸腔？后背？整个身体） R 容易出汗（头部出汗？手心容易出汗？其它部位描述______） S 不爱出汗 T 容易腰酸/腰痛 您的排便方面是下面哪种情况？_____正常____ A 便秘 B 排便不成形 C 排便发粘不易冲 D 其它（请简单描述______________） 4、您的血压指数是____________ 5、您的月经周期是____30______ 6、您的行经天数是_____4_____ 四、生活状况 1、您的睡眠时间是____23______ 2、您的起床时间是______6_____ 3、您的早餐时间是_______7：30____ 4、您是否有运动习惯？____A__ A 是 B 否 5、您是否有吸引喝酒习惯？___B______ A 有 B 无 6、您睡前是否有泡脚的习惯？B A 有，泡多久？请描述___________________ B 无 7、您起床是否有空腹喝水习惯？__A温水______ A 有，温水还是凉水，有加盐或者蜂蜜？_____________ B 无 8、您的口味偏好是？（可多选）____AD______ A 酸 B 甜 C 苦 D 辣 E 咸 9、饮食情况 ？（可多选）__D________ A 暴饮暴食 B 每餐吃的过多，过快 C 每餐七分饱 D 早餐午餐多吃，晚餐少吃 E 午餐和晚餐多吃 F 其它__________ 五、情绪情况 1、您当前的情绪状况是？（可多选）__AD