新本科心脏瓣膜病解答.ppt

心脏瓣膜病;心脏瓣膜病valvular heart disease;二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS） ; 病 理;;病理生理;●左房压和肺静脉压升高,引起肺动脉高压 机制：①左房压被动后向传递， ②反应性肺小动脉收缩， ③肺小动脉硬化。 3、右心衰： 严重肺动脉高压引起右室肥厚扩张， 出现右心衰症状。 上述血流动力学改变导致左房、右心增大 ;临床表现;2、咳嗽：支气管粘膜淤血水肿,支气管炎, 扩大的左房压迫左主支气管. 3、咯血： ①突然大量咯鲜血：支气管静脉破裂。 ②血痰：毛细血管破裂。 ③粉红色泡沫痰：急性肺水肿。 ④肺梗死：胶冻状暗红色痰。 4、血栓栓塞： ;;二、体征： 1、二尖瓣面容（常提示严重二尖瓣狭窄并右心衰）;2．二尖瓣狭窄的心脏体征: ①心尖区舒张期震颤。 ②心界向左扩大，梨形心。 ??心尖区S1亢进，如瓣叶僵硬则S1减弱。 ④二尖瓣开瓣音，如瓣叶僵硬则消失。 ⑤心尖区舒张中晚期隆隆样杂音。 ;3．肺动脉高压和右心扩大的体征： ①胸骨左缘第3、4肋间或剑突下搏动。 ②P2亢进与分裂。 ③肺动脉瓣区舒张早期递减高调叹气样杂音（Graham Steell杂音）。 ④三尖瓣区收缩期吹风样杂音。 4．右心衰体征： 颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿。 ;辅助检查;房室肥大 ;;3、超声心动图：（诊断MS最敏感的检查） M型：二尖瓣前叶呈城垛样改变。 二维：舒张期前叶呈圆拱状， 瓣膜增厚，开放受限，瓣口窄小。 彩色多普勒：二尖瓣狭窄射流。 食道超声：检查左房左心耳血栓 ;诊 断;鉴别诊断;并发症;治 疗;二、并发症处理 1、大量咯血 ①镇静 ②利尿 ③扩张静脉的药物 2、急性肺水肿。 治疗注意事项： ①避免使用扩张动脉的药物，应选用扩 张静脉的药物。 ②正性肌力药物无益，洋地黄在房颤伴 快速心室率时使用可减慢心室率。;二、并发症处理 3、心房颤动 ①控制心室率 洋地黄、β受体阻滞剂、地尔硫卓、 维拉帕米 ②转律（病史＜1年，左房直径＜60 mm,无严重房室传导阻滞或病窦）。 复律前3周和复律后4周服华法令. 4、预防栓塞 房颤、栓塞史、左房血栓者长期使用华法令 ，监测PT，维持PT-INR 2.5-3;三、介入及手术治疗 1、经皮球囊二尖瓣成形术 用于瓣膜无明显钙化、活动度好，瓣下结构无明显增厚的单纯二尖瓣狭窄患者。 术前可通过食管超声探查了解有无左房 血栓。 2、闭式分离术。适应证及效果与经皮球囊 二尖瓣成形术相似。;3、直视分离术。 用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头 肌、左房血栓的患者。 4、人工瓣膜置换术。 ①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形的患者 ②合并明显二尖瓣关闭不全的患者 主张有左心衰症状而无明显肺动脉高压时 手术。严重肺动脉高压增加手术风险。;二尖瓣关闭不全mitral incompetence ;一、瓣叶 3、感染性心内膜炎 4、肥厚型心肌病二尖瓣前叶前向运动 5、先天心，心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂 二、瓣环扩大 1、左心室扩大 如扩心病、高血压 2、二尖瓣环退行性改变和瓣环钙化 ;三、腱索病变 先天性或获得性病变如过长、断裂、 缩短、融合。 四、乳头肌 1、冠心病，乳头肌缺血导致功能异常或断 裂。 2、先天性乳头畸形，如一侧乳头肌缺如;病因分类 急性 感染性心内膜炎。 腱索断裂。 乳头肌断裂。 创伤。 人工瓣膜损坏，如瓣周漏。;;病理生理;二、慢性 1、代偿期： 左室容量负荷增加，通过Frank-starling代偿，左心室扩张，使心搏量增加，EF可正常 左房容量负荷增加，左房扩大 左室舒张末压和左房压升高不明显，肺无淤血，这种无症状的状态可持续多年;2、失代偿期： 长期左室容量负荷增加，左室舒张末压和左房压升高，肺淤血，出现左心衰。 晚期肺动脉高压，右室扩大，出现右心衰。 ;临床表现;二、体征 （一）急性 主要是收缩期杂音，肺部啰音 （二）慢性 ①心尖抬举性搏动。 ②心界向左下扩大。 ③S1减弱，P2亢进分裂。