经典心电图诊断学习.docVIP

????（一）房室传导阻滞 ????只要见PR期间200ms即可明确有房室传导阻滞。 ????1、一度房室传导阻滞 ????任一导联每个PR间期200ms且PR间期恒定即可诊断。 ????2、二度I型房室传导阻滞 ????PR间期逐渐延长，直至脱漏一个QRS波，最好拉长导联才看得清楚。 ????一度和二度I型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出来比较爽。 ????（二）电轴左右偏 ????只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。除了有助于诊断其他心电图，本身没什么临床意义。 ????（三）室内传导阻滞 ????束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。 ????左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床意义。对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题（？）。 ????我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。 ????1、右束支传导阻滞 ????抬头不见低头见，虽说临床意义不大，懂得还是好的。 ????基本上一看到V1或V2出现rsR或“M”型即可诊断，支持点还有I、II、V4-V6的S波宽大和/或有切迹。V1V2还常继发ST-T改变（这时就不要认为是冠脉供血不足了） ????教科书的图最典型最常见。认准了V1V2，以后你就懂诊断。 （下图）????QRS波0.12S则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。 ????2、左束支传导阻滞 ????V1、V2呈rS，且S明显宽大，r极小甚至呈QS型（异常Q波），V5、V6R波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。 ????其本身临床意义不大。 但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别。当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。 ????3、左前分支传导阻滞 ????非专科医生诊断很有难度。不过也不是无线索可寻：只有发现电轴明显左偏（超过-45。）即应看看II、III、aVF（下壁）有无呈rS（正常多是Rs，外表明显不同），若有，心理暗自猜测它是，于是看有无III导的S波II导的S波，aVL的R波I的R波。若是，即可诊断。 ????关键是，除了能显示你心电图有水平，目前我还不知道该有什么意义。 ????（四）心脏顺、逆钟向转位 ?? 实际上床意义小，但ECG中级水平须懂。 上上的意思是，正常的ECG （上图二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若这种图形出现在V1或V2特别是V1，即诊断逆钟向转位；若出现在V5或V6特别是V6好诊断顺钟向转位。 ????心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。（具体原理略） ????（五）窦性、房性、交界性心律的区别 ????再次强调，诊断窦性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否则不能诊断窦律。另有资料说还应PR间期0.12S，但预激综合征是0.12S的，而权威著作仍诊断窦性心律。Why?！ II、III、aVF导正常为直立P波，若??中之一出现倒置（或说逆行）P波（P‘波），提示为房性或交界性心律。二者鉴别为：一般情况下，P’-R期间0.12S为房性，0.12S为交界性。 ????据我所了解，以下情形不能诊断“窦性心律”：房颤、房扑，持续不断的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安装起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要诊断“窦性心律”的。