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重型颅脑损伤（TBI）能全力肠内营养治疗病例 男性，52岁，体重75kg，身高171cm 入院情况：因从高处坠落致伤头部伴意识障碍1h入院。伤后持续昏迷，GCS5分，右侧瞳孔散大，急诊行CT检查表现弥漫性脑肿胀、DAI、tSAH、颅底骨折入院。 诊断：重型闭合性颅脑损伤：弥漫性脑肿胀、弥散性轴索损伤、外伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、头皮挫裂伤 入院后治疗情况：入院后行术前准备，急诊行双侧标准外伤大骨瓣减压术，术中置颅内压脑实质内探头监测，术后带气管套管住神经外科重症监护病房（NSICU）进行监测和治疗。 营养治疗理由：神经外科重症、意识障碍，需尽早达到营养治疗的能量和蛋白目标 营养支持方式：能全力+鼻胃管 营养治疗过程：1、术后12h下鼻胃管；2、术后24h开始肠内营养（循环稳定，无明显腹胀，回抽胃残留量，80ml，注回后开始肠内营养整蛋白型肠内营养制剂能全力，肠内营养泵匀速???以30ml/h开始输注。)3、4h后观察无呕吐返流、腹胀腹泻，回抽胃残留量，低于200ml，注回并用20ml温水冲洗管道，速度调至50ml/h，以此程序，逐渐增加速度维持第1个24h最大速度为70ml/h，24h后根据目标营养量设定速度。4、实施肠内营养24小时后，每间隔4小时评估一次胃肠道功能，根据体重计算出目标营养量1750kcal/d，以75ml/h的速度持续泵输入，达到营养治疗的初步目的。5、营养治疗过程中监测白蛋白、氮平衡、感染指标等，并观察并发症，及时调整营养治疗策略或采用药物治疗。6、24h后采用75ml/h的肠内营养泵匀速输注能全力的方式进行营养治疗。7、5天后撤离机械通气、10天后颅内压稳定，搬出ICU。 营养治疗疗效：能量及蛋白目标得到满足 营养治疗体会： 1、包括重型颅脑损伤在内的神经外科重症病人需要营养治疗：我们常用的营养不良风险筛查表，所有神经重症病人均有高风险病例，需要营养治疗，颅脑损伤TBI 5~7天内不给予营养治疗会导致死亡率增加2~4倍，因而营养不足带来的危害不言而喻。 2、TBI病人首选肠内营养治疗：肠内营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高；刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染；降低住院费用，提高预后??? 3、TBI病人肠内营养治疗时机：多个RCT及系统评价证实EN营养治疗的时机应在伤后24~72h开始，我们一般在伤后或起病后24h开始EN，前提条件是循环稳定、肠道有功能。 4、TBI肠内营养的途径：临床使用中常规选择鼻胃管，在对于高胃残留量、不耐受鼻胃管、高反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。长期（4周）肠内营养患者，建议患者家属接受PEG。 5、营养治疗的能量及蛋白：强调合理营养，一般临床均以25~30kcal/kg/d来计算总能量，简单方便。蛋白1.2~2.0g/kg/d。 6、肠内营养制剂：推荐首选整蛋白型肠内营养制剂，如果你担心病人胃肠吸收功能差，是不能耐受早期肠内营养的主要因素，可尝试从短肽过度的序贯肠内营养治疗。如果应激性高血糖或既往糖尿病史，选择糖尿病专用型肠内营养制剂。 7、肠内营养治疗实施的关键：制定好喂养程度、体位、胃动力药物、持续输注的喂养方式、监测能量和蛋白质、评估和治疗并发症。 8、营养目标策略：对于TBI病人，营养治疗跟液体治疗、抗感染治疗、血流动力学治疗等同样重要，应尽早达到目标能量和蛋白需求，必要时需添加肠外营养。 南方医科大学南方医院神经外科：邱炳辉