静脉导管.docVIP

胎儿静脉导管 ? 一、? ? ? ? 静脉导管的发生及其功能特点一般认为，静脉导管位于脐静脉与下腔静脉之间，呈细长的喇叭形，无分支，入口径为0.7mm-1.5mm。来自胎盘的富氧血通过静脉导管泵人下腔静脉，回流至右心房后，通过卵圆孔直接人左心房，再供应全身。新近研究发现，脐带血管入胎儿腹部后，脐静脉很快入肝，与肝外来源的门静脉一同汇入门静脉窦，门静脉窦分支出左、右肝内门静脉及静脉导管，静脉导管走行与脐静脉一致，可以看作是脐静脉的延伸。在胎儿横隔下方与下腔静脉、左右及中叶肝静脉一同汇人静脉前庭，再人右心房。因此，静脉导管实际位于门静脉窦与静脉前庭之间，长约(5.1±1.0)mm，入口径为(1.4±0.2)mln，出口径为(1.4±0.3)mm，门静脉窦径为(2.6±0.5)mm。静脉导管入口有富含弹力纤维的棚状隆起及狭窄，这种独特的构造能加速血流由门静脉窦射入静脉导管。孕20周时，通过静脉导管的正常血流量平均为40-60ml/1min/1kg，妊娠足月时小于20 ml-1min-1kg-1。相应的由脐静脉射人静脉导管的平均射血分数从30％下降为20％。妊娠后半期，约70％-80％的脐血流直接流入肝内门静脉，只有少数部分通过静脉导管。静脉导管的血流量受脐静脉压力、血流黏滞度及静脉导管管径变化调节(肾上腺素收缩静脉导管，一氧化氮及前列腺素扩张静脉导管)。静脉导管作为外周压力与中心静脉压之间梯度变化的指示物，在不同的状态下(如水肿、贫血、胎盘合并症、肝脏疾病、双胎输血综合征、心脏疾病等)可以反映血流动力学变化。 二、静脉导管波形特征及分析指标心房脉动波传入下腔静脉与静脉导管，方向与下腔静脉及静脉导管的回心血流相反，因此受心脏搏动影响，下腔静脉及静脉导管多普勒血流波形均具有多相性；而当心房脉动波传送至脐静脉时，静脉导管与脐静脉因为直径不同而产生巨大阻力差，导致大部分波被反射，因此脐静脉的多普勒血流波形无波动，呈单相性，但在低氧状态时，静脉导管入口扩张，静脉导管与脐静脉之间的阻力差减少，心房搏动波传入脐静脉导致脐静脉搏动波出现。由于静脉导管结构的特殊性，使静脉导管的波形区别于下腔静脉，易于识别。静脉导管波形由2个波峰及2个波谷组成。第一波峰代表心室收缩，第一波谷为心室收缩末期，第二波峰为心室舒张，第二波谷为心房收缩。描述静脉导管多普勒血流波形的指标有：心室收缩速度峰值(Vmax)，心房收缩最小速度(Vmin)，平均时间最大速度(TAMX)，静脉搏动指数(PIV)=(Vmax-Vmin)／TAMX，即阻力指数(PI)，前负荷指数(PLI)=(Vmax-Vmin)／Vmax，即RI及Vmax／Vmin比值。亦有用S(心室收缩速度峰值)、D(心室舒张速度峰值)、a(心房收缩速度峰值)，S-a／S，S-a／Vmean，S-a／D以及S／a或a／S来描述静脉导管血流波形。 三、正常妊娠状态下静脉导管的波形变化妊娠12-15周，静脉导管多普勒血流波形的平均速度为(28.6±6.2)cm／s，明显大于下腔静脉的(10.9±2.6)cm／s，以及脐静脉的(9.7±3.0)cm／s。妊娠10-13周，S为(24.8±10.0)cm／s，D为(18.6±8.4)cm／s，a为(4.5±0.9)cm／s，平均速度为(16.5±2.0)cm/s。Baklmann等测定了696例孕14-41周的正常孕妇静脉导管血流波形指标，结果显示，心室收缩速度从48cm／s显著上升至65.8cm／s，舒张期血流及心房收缩血流速度亦相应升高，分别为41.7cm／s至58cm／s，以及11.2cm／s至35cm／s。而静脉导管多普勒指数随孕周下降，S-a／S由0.77降至0.47；S-a／Vmean由1.21降至0.67，S／a从4.5下降为1.99。Hsu等测定了545例正常孕8周-38周妇女的静脉导管血流，结果显示，S平均为(0.33±0.11)m／s，TAMX为(0.24±0.09)m／s，a为0.15±0.09m／s，Vmax／Vmin比值为2.5±1.01，PI为0.67±0.21，RI为0.64±0.11，胎心率为(163.3±18.82)bpm。随孕周增加，S、TAMX以及a明显增加，而PI、RI及S／D和胎心率均减少。四、静脉导管多普勒血流波形测定的临床应用由于静脉导管位置及结构的独特性，对胎儿体内有氧血的分布起重要作用。静脉导管的高流速适于多普勒评价，因此，测定静脉导管多普勒血流波形可以反映血流动力学变化，从而提供胎儿宫内的生存状况，为临床诊断及治疗提供参考指标。近年来，对静脉导管的临床应用研究正成为热点，主要反映在以下几个方面。1．FGR：对胎儿静脉系统多普勒血流的研究虽然晚于动脉系统，但研究显示，在预测胎儿不良结局方面，胎儿静脉系统优于