培训资料--表格式护理记录的应用.pptVIP

表格式护理记录应用 ;护理文件书写分类;根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》;护理文书填写总体说明;护理文书填写总体说明;护理文书填写总体说明;护理文书填写总体说明;护理文书填写总体说明;;一、体温单 ;;二、长期医嘱单临时医嘱单;医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种 医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改;;二、长期医嘱单临时医嘱单;三、护理评估单; 跌倒风险评估 慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称 其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、中风病史等 ;疼痛评估 疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分 疼痛程度： 0分：无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。;四、护理记录单;;;;护理记录单填写说明;护理记录单填写说明;6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求 （1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录