培训资料--护理文书书写课件.pptVIP

护理文书的 书写与管理 ;病历书写基本要求;病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ; 护理文件种类 体温单 医嘱单 护理记录单【入院病人评估单、危重症病人护理记录单】 医嘱执行单 病区交班报告 健康教育记录单,各种评估单 护理会诊单等。 护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。;记录的意义;; 体温单 电脑自动生成以下眉栏项目： 科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。;1、体温符号：口温以蓝“●”表示 ，腋温以蓝“×”表示， 肛温以蓝“○”表示。 2、体温不升时，在35℃以下相应时间格内填写 “体温不升” 。 3、每四小时记录体温1次： 4、发热（≥38.0）的体温行物理降温30分钟后体温输入电脑。 如4小时内不是体温单上时间测得的最高值时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行