病历书写基本规范培训讲座重点.ppt

规范化书写病历重庆市长寿区人民;规范化书写病历的重要性（1）病;规范化书写病历的重要性（2）单;《侵权责任法》对病历的规定共计;医疗过失的推定第58条：患者有;医院免责的情形第60条：患者有;规定了医院书写和保管病历的义务;保护患者隐私权第62条：医疗机;过度检查过度治疗的赔偿责任第6;病历书写基本要求（共10条）扩;病历的概念（1）病历是指医务人;病历书写的概念（2）病历书写是;病历书写的基本原则（3）病历书;客观性是病历的根本属性和要求病;客观性是病历的的根本属性和要求;如何理解“真实”医师询问病史、;如何理解“及时”指医务人员必须;如何理解“完整”就是医生询问病;如何理解“规范”文书格式规范表;病历书写制作的工具(4)病历书;病历书写文种、术语（5）病历书;病历书写术语及文字要求（6）病;病历书写文字要求（6）病历书写;病历修改（7）病历书写过程中出;病历修改（上级医务人员）上级医;签名要求（8）病历应当按照规定;日期与时间写法（9）病历书写一;患者、家属、医院负责人签字（1;四个概念监护人近亲属代理人法定;四个概念 监护人：即为法定代理;门（急）诊病历书写内容及要求门;门（急）诊病历组成门（急）诊病;初诊病历记录和复诊病历记录初诊;门（急）诊病历格式昌都市人民医;住院病历内容包括13种住院病案;住院病历（大病历）书写要求及格;住院病历的书写内容及注意事项住;住院病历的格式 ;住院病历的格式 ;住院病历的格式 颈部： ;住院病历的格式血管： 桡动;住院病历的格式肛门直肠：外生殖;入院记录的要求及内容 （1）入;入院记录的要求及内容 （2）对;入院记录的具体书写要求患者一般;入院记录的具体书写要求发病情况;入院记录书写的具体要求发病以来;入院记录书写的具体要求既往史是;入院记录书写的具体要求2.婚育;入院记录书写的具体要求体格检查;入院记录书写的具体要求辅助检查;3种特殊的入院记录再次或多次入;3种特殊的入院记录24小时内入;入 院 记 录（格式） ;入 院 记 录（格式） ;24小时内入出院记录（格式） ;24小时内入院死亡记录（格式）;病程记录的内容病程记录是指继入;病程记录的要求及内容首次病程记;病程记录的要求及内容病例特点：;首次病程记录（格式） ;日常病程记录的要求及内容日常病;日常病程记录（格式）年 月 ;上级医师查房记录上级医师查房记;主治医师查房记录主治医师首次查;主治医师查房记录(格式)年 ;科主任或主任（副主任）医师查房;主任（副主任）医师查房记录(格;疑难病例讨论记录疑难病例讨论记;疑难病历讨论记录（格式）年 ;交（接）班记录交（接）班记录是;交（接）班记录（格式）年 月;转科记录转科记录是指患者住院期;转科记录（格式）年 月 日;阶段小结阶段小结是指患者住院时;阶段小结（格式）年 月 日;抢救记录抢救记录是指患者病情危;抢救记录（格式）年 月 ;有创诊疗操作记录有创诊疗操作记;麻醉术前访视记录麻醉术前访视记;麻醉术前访视记录存在问题是否必;手术安全核查记录手术安全核查记;麻醉术后访视记录麻醉术后访视记;麻醉术后访视记录存在问题是否必;会诊记录会诊记录（含会诊意见）;会诊记录会诊记录有会诊时间要求;会诊记录(格式）年 月 ;术前小结记录者：经治医师内容包;术前小结 （格式）年 月 ;术前讨论记录具体讨论意见及主持;术前讨论记录（格式）年 月 ;术前小结、术前讨论???录比较　 ;手术记录术后24小时内完成实施;手术清点记录手术清点记录（我院;术后首次病程记录术后首次病程记;出院记录出院记录是指经治医师对;出院记录（格式）年 月 ;死亡记录死亡记录是指经治医师对;死亡记录（格式）年 月 ;死亡病例讨论记录死亡病例讨论记;死亡病例讨论记录（格式）年 ;手术同意书手术同意书是指手术前;麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前;输血治疗知情同意书输血治疗知情;特殊检查、特殊治疗同意书特殊检;病危（重）通知书病危（重）通知;医 嘱医嘱是指医师在医疗;辅助检查报告单辅助检查报告单是;打印病历内容及要求打印病历是指;打印病历与手写病历是否可同时存;无标题