省护理中心有关护理书写说明详解.pptVIP

省护理中心有关护理书写说明;护理病历书写以《病历书写规范》为蓝本 ; 体温单; 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求;体温表示法;房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 4）体温单底栏： “人工肛门”用文字“造口”表示，一周记录一次。; 医嘱单;入院评估单;护理记录单 ;思维模式 ;护理记录的主要内容;患者的客观病情：;护理措施：;效果评价;护理记录的书写频率;危重患者护理记录;入院护理记录;首次护理记录内容;手术前护理记录;手术后护理记录;转入护理记录内容;转出护理记录内容;死亡护理记录内容;出院护理记录内容;实验室检查与特殊检查结果记录;各种导管评估记录要求;坠床/跌倒危险因素评分记录要求;压疮危险因素评估记录的要求;药物医嘱执行单记录要求;“手术时间超过24小时”，术后时间如何写？ 答：自己医院内部统一，只要能够解释即可。 我院标准：术后回病房时间为手术日。;肠道检查：如恒康正清后大便次数在体温单上如何表示？ 答：目前没有通用的表示方法，用“E”表示或在护理记录中用文字说明。 我院标准：体温单上记录大便次数，在护理记录中用文字说明。;病人昏迷，入院评估单客观项目是否每处均注明昏迷？ 答：是;病房里的特级护理：“严密观察病情变化，监测生命体征”，是否一室按一对一护理（专人）？ 答：分级护理实施方案中没有明确需要一对一护理。;ICU、急诊室标准中要求危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录，双方科室是否都要有书面签名的交接单，还是单方科室有就可以，单方科室保存在转出还是转入科室，交接单是否一定要保存在病历中。 答：交出科室保存一份即可，一般不需要归档。前提，必须保证护理记录的完整性。 我院要求：同上，但交接双方者有病情的评估记录。 我院要求：手术病人交接单要保存。;标本送检，各项检查，送收登记，已用电子传输，建议取消。 答：送收登记是一种手段，既然有了更先进的手段，当然可以取消 各项检查我院现状？PACS系统？登记本？;在医院管理年及百日安全检查要求中，都涉及疑难护理病例讨论，护理会诊制度，沟通制度，保护隐私制度???，是否要执行？在目前的质量标准中未体现。 答：要执行，这一部分内容在护理部层面的管理中已有要求。具体见病房护理质量评价标准。;出院病历排序;谢谢！