改良式肌间沟神经阻滞在上肢手术中应用120例.docVIP

改良式肌间沟神经阻滞在上肢手术中应用120例第六颈椎横突结节即以此点为穿刺点，选用7号头皮针作穿刺针，进针方向对准第六颈椎横突结节，触及骨质后退针2~3mm轻轻回抽观察，而后再注射2~3ml试验剂量，观察无异常，则可增量注射局麻药２５～３０ml。每注射３～５ml后做回抽验证试验，并仔细观察有无血管内注射的体征。根据患者体质及手术时间选用1.5％利多卡因或0.5％布比卡因。所有病例均静脉辅以咪唑安定１～２mg及芬太尼0.05～0.1mg7号针头与皮肤垂直进针然后针向内向脚方向推进，直到出现突破感或异感，回吸无液体及气体，注入全部局麻药。 1.3 疗效判断 阻滞结束后15min和30min分别刺激大鱼际和小鱼际，15min内无痛者为优，30min后仍痛为差。记录阻滞过程中及过程后的各种并发症，术后随访患者，计算麻醉持续时间、麻醉效果。 1.4 数据处理 两组麻醉效果，并发症采用x2检验，两组麻醉维持时间用均数加减标准差表示，采用t检验，P 0.05为统计学差异。 2、结果 全部病例均一次穿刺成功后，无一例出现麻醉意外。 表1 两组起效时间、阻滞完善时间等指标变化 组别 麻醉起效时间min 阻滞完全时间min 麻醉持续时间min 20min时肌力 实验组 7.83±1.5 9.36±1.8 390.00±82.00 8.32±1.65 对照组 7.69±1.62 17.93±3.02 392.00±80.00 13.23±1.44 表2 两组麻醉效果观察 组别 优 良 差 无效 并发症 例 % 例 % 例 % 例 % 例 % 实验组 50 83.3 6 10 4 6.7 0 0 0 0 对照组 35 58.3 10 16.7 10 16.7 5 8.3 0 0 改良式臂丛神经阻滞是以定位准确为先决条件，通过局麻药和其在肌间沟内的压力作用，达到神经阻滞效果。实验组60例病例中，未出现阻滞无效的现象，没有出现麻醉并发症。实验证明只要定位准确，并保证针尖在肌间沟内，不论进针深度如何，都能达到满意的阻滞效果。改良式肌间沟神经阻滞术在上肢手术中较传统的肌间沟神经阻滞术具有定位准确、麻醉效果好，成功率高，麻醉时间持续久，且无并发症的特点，值得在临床推广。 3、讨论 臂丛神经由T1脊神经节前支及C5～C8组成。臂丛神经自颈椎间孔发出后被椎前筋膜及其延续的筋膜所包绕，臂丛神经处于此连接相通筋膜间隙中，在此筋膜腔内注入一定量的局麻药，理论上局麻药可以任意扩散，但实际并非如此，其阻滞平面往往达不到肩部。此时，如果再加用颈深浅丛神经阻滞，可增加肌间沟臂丛阻滞的麻醉范围，能提供手术所需的阻滞平面。因臂丛神经C6横突处较为集中，且C6横突为颈椎横突最为突出的横突，与环状软骨处于同一水平。[2] 当穿刺针抵达横突后，回吸无异常现象即可注入1％普鲁卡因10～15ml，同时以手指压迫颈5横突处以防局麻药向骶侧扩散，这样可获得整个颈神经丛的阻滞。 该阻滞方法较传统的肌间沟神经阻滞手术改良式肌间沟神经阻滞在此部位穿刺有以下优点：①体表标志清楚；②并发症少，不会引起气胸Ⅲ及高位硬膜外阻滞及全脊髓麻醉；③方法操作易掌握，简便，镇痛完善，效果确切，可以达到整个上肢手术镇痛效果；④无需寻找患者异感及多次盲目穿刺引起的神经及血管损伤等并发症，因此该方法对于小儿更为实用。但在穿刺过程中应注意：①进针深度宜浅不宜深，以免发生血气胸。②注药前必须进行回吸试验，以免发生局麻药中毒。③霍纳氏综合征是臂丛神经阻滞的常见并发症，是由于局麻药向上扩散阻滞交感神经节造成的。注药时压住肌间沟的顶端，防止药液向上扩散是预防霍纳氏综合征的有效方法。 尺神经源于臂丛神经下干前支内侧束，位置最深、最低。传统肌间沟法进针找到异感即注药，一般位置均较表浅，离下干较远，药液仅靠局部张力在臂丛鞘内扩散、浸润，所以尺神经阻滞经常延迟或不全。[3]由于该方法较传统肌问沟阻滞法穿刺点多，可以使尺侧、桡侧及肩胛外侧都能达到较好的阻滞。在本次临床实验中，采用改良式肌间沟神经阻滞麻醉效果优良率明显高于传统肌间沟法 P 0．05 ，只要熟练掌握臂丛神经的局部解剖，穿刺时仔细、谨慎，注意随时回抽，则可在获得满意阻滞效果的同时，大大减少麻醉并发症。改良式肌问沟神经阻滞法解剖定位准确，且并发症少，镇痛完善，神经阻滞点多，操作简便易掌握，值得在临床上推广。 参考文献 [1] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编．现代麻醉学[Ml第3版．北京：人民卫生出版社，2003：1057． [2]朱红霞，苏心镜．改良肌间沟臂丛神经阻滞法的临床观察．张家口医学院学报，2004，21 3 ：66—67． [3] 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编. 现代麻醉学.第3 版. 北京：人民卫生出版社，2003.1057