铁路机车司机职业健康检查表.docVIP

铁路机车司机职业健康检查表 编号 单位名称 姓名 性别：男 女 出生年月： 年 月 婚姻： 已 否 民族 籍贯 文化程度：小学 初中 高中 中专 大专 大学 工种 总工龄 本职工龄 职业史 既往病史 精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、 肾病、骨折、关节畸形、手术史 其它： 吸烟史 有 无 数量： 支/日 初始年月： 累计吸烟：年 戒烟年月： 饮酒史 有 无 偶尔 经常 种类：白酒 黄酒 啤酒 数量： ml/日 时间： 年 自觉症状 以上由机车乘务员填写 检查日期： 年 月 日 化验单及其他报告粘贴处： 职业性健康检查结果 体检项目和检查结果 签名 身高： cm 体重： kg 血压： mmHg 两眼远视力 裸眼：左 右 矫正：左 右 视野 眼底动脉 辨色力 正常 色弱 色盲（红绿 红 绿 蓝） 灯型色觉检查 160km/h以上铁路机车司机 立体视力 （s） 动视力 夜视力 （s） 深视力 （mm） 复杂反应误反应次数 （次） 操纵机能误操作次数 （次） 速度估计 （ms） 选择反应时 160km/h以上铁路机车司机 （s） 48个数识别 注意分配值 160km/h以上铁路机车司机 （s） 听力（dB） 频率（Hz）：500 1000 2000 3000 左： 右： 咽鼓管通气检查 心 心率： 次/min 心律： 杂音：收缩期 舒张期 肺 呼吸音：正常 增强 减弱 罗音：干罗音 湿罗音 哮鸣音 肝 未触及；肋下： cm； 剑下： cm； 质地： 压叩痛 脾 未触及：肋下： cm 质地： 压叩痛 运动系统 四肢： 关节： 脊椎： 血型及常规 尿常规 胸透 心电图 以下为从事高原运行的机车乘务员增加检查的项目： 肺活量 FVC： 超声心动图 其他 健康检查结果 合格 不合格（理由）： 复查（项目）： 复查评定： 合格 不合格（理由）： 3 TB/T3091－2008