肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的诊断与治疗.doc

肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的诊断与治疗规范 自发性细菌性腹膜炎 SBP 是指腹腔内无原发感染病灶和脏器损伤而出现的急性或亚急性细菌性腹膜炎。它是肝硬化的严重并发症之一，也是肝硬化肝功能失代偿的重要标志。多见于肝硬化腹水的患者，也可见于重型肝炎或其他原因致终末期肝病的患者。 一、SBP的临床诊断 1．SBP的临床特点：典型的临床表现是：发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛或肌紧张及肠呜音减弱等腹膜炎表现；一部分患者则以原发病加重、顽固性腹水和腹泻、出现肝性脑病或肾功能不全为主要表现；此外，还有一些患者起病隐匿，没有任何症状和体征，易漏诊。 2．外周血白细胞计数：约有60％的患者在发生SBP时外周血白细胞计数可高达 10～30 ×109／L，中性粒细胞常增高。但是需要注意的是，脾功能亢进的SBP患者白细胞和中性粒细胞计数可以不增高。 3．血细荫培养：由于SBP患者腹腔细菌感染的途径多经过血液循环，患者血培养可与腹水培养出同样的细菌，特别是有30％腹水培养为阴性的患者，血培养可为阳性。 4．腹水白细胞计数：腹水多形核白细胞 PMN 计数是诊断SBP最为敏感的指标。PMN≥0．25 X 109／L，排除原发性感染灶，即可作出初步诊断。其敏感性达100％，准确性达83％～92％。对于腹水量较多的患者，往往是在原有腹水为漏出液的基础卜发生的SBP，腹水实为漏出液和渗出液的混合液，白细胞计数≥0．3 X109／L，中性粒细胞占25％以上，亦应高度怀疑为SBP。 5．腹水细菌培养：腹水培养阳性即可确定诊断。然而腹水细菌培养的阳性率仅为20％～30％。提高腹水培养阳性率的方法即床边无菌法抽取腹水20 ml，立即注入血液瓶内培养，并应在应用抗生素之前进行腹水细菌培养。这样腹水标本细菌培养阳性率提高到60％以上。在培养出来的细菌中，80％是革兰阴性细菌，而又以大肠杆菌最为常见。 6．其他实验室检查：腹水的pH值、血清与腹水的白蛋白比值、腹水中乳酸脱氢酶等都对SBP的诊断有帮助。目前大多数国家的指南均认为SBP诊断应包括： 1 病史、症状和 或 体征； 2 腹水细菌培养阳性； 3 腹水PMN计数≥0．25 X 109／I。； 4 排除继发性感染。 二、SBP的治疗 一 预防性治疗 肝硬化腹水的患者极易并发sBP，特别是难治疗性腹水，很容易并发肝肾综合征、肝性脑病而导致死亡。同时腹水又是细菌生长的良好培养基，使细菌在腹腔内大量繁殖。因此，迅消除腹水，是防止SBP的关键。 1．腹水的处理：对于轻、中度的腹水，首先应给低钠饮食，钠的摄取量为2～3 g／d 90 mm01 ，并给低剂量的螺内酯 50～100 mg／d ，同时每天监测体重，每周检测尿钠。不伴有浮肿的患者，体重每天下降300～500 g为好，如果伴有浮肿，最好保持体重每天下降800～1000 g。也可以联合呋塞米20～40 mg／d。而对于大量腹水的患者，应该持续放腹水，同时大剂量补充白蛋白，每放1 L腹水，应补充6～8 g白蛋白，放腹水后再给与大剂量的利尿剂。利尿剂还可以和增加肾脏排钠排水的药物联合应用，可明显提高利尿效果。一类是抗利尿激素抑制剂，如可乐定0．75 mg，2次／d口服，或米多君10 mg，3次／d口服，连用7 d，都显示出较好的利尿效果。另外，经颈内静脉肝内静脉分流术在难治性腹水的治疗中也有很大的作用。 2．预防性用药：肝硬化腹水的患者出现其他并发症如消化道出血、肝衰竭时都易发生SBP。出现上述情况时，短期 7 d 抗生素预防性治疗不仪能减少SBP的发生，而且能打断恶性循环，显著提高患者的生存率。如选用诺氟沙星400 ing，2次／d口服，连服7 d，可以明显降低SBP发病率。有消化道出血的患者口服或静脉应用头孢曲松预防SBP的效果要优于口服诺氟沙星。有腹水、总蛋白较低、消化道出血的肝硬化患者以及曾患过SBP这都是SBP的高危人群，可以长期预防性给予口服抗生素 诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明等抗生素 作一级预防。 二 经验性治疗 肝硬化腹水患者一旦出现感染症状、体征和 或 腹水PMN≥0．25×109／L，无论细菌培养结果如何，要及时开始经验性抗菌治疗。具体情况包括： 1 患者如有发热、腹痛、压痛或反跳痛、肝眭脑病、肾功能衰竭、酸中毒、白细胞升高； 2 腹水中PMN计数≥0．25 X 109／L； 3 腹水中PMN 计数≤0．25×109／L，但临床上有上述感染症状。 4 一旦腹水培养阳性，既使临床上无症状，腹水PMN计数 0．25×109／L，虽然可能为一过性可自愈的细菌性腹水，但是有发展为SBP的风险，要密切观察患者的临床表现，及时开始治疗。 三 药物选择 肠杆菌科的革兰阴性需氧菌和非肠菌菌属草绿色链球菌是最常见的致病菌，所用的抗生素应覆盖这些细菌。第三代头孢菌素如头孢