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附件八 徵 收 土 地 改 良 物 計 畫 書 （需用土地人）為（徵收事由）需要，【業奉ＯＯＯ(機關)Ｏ年Ｏ月Ｏ日ＯＯＯＯＯ號函核准徵收土地、撥用或提供開發公有土地】或【業與土地所有權人協議取得土地】，現擬徵收上開奉准【徵收、撥用、提供開發公有土地或協議取得】坐落○○市縣○○○段○小段○地號【內】【等】○筆，【合計】面積○.○○○○○○公頃土地上之土地改良物，茲依照土地徵收條例第十三條及第十三條之一規定，擬具計畫書並檢同有關附件計○份，請准予照案徵收。 註：【 】之文字，請依個案情況填載。 　此請 內政部 一、徵收土地改良物原因 為（徵收事由）必需使用本案土地。【若有其他特殊原因或徵收情況，應於此項下說明】 二、徵收土地改良物所在地範圍及面積 擬徵收坐落○○市縣○○○段○小段○地號【內】【等】○筆，【合計】面積○.○○○○○○公頃土地上之土地改良物。詳如徵收土地改良物清冊與徵收土地改良物地籍位置圖說。 三、興辦事業之種類及法令依據 （一）興辦事業之種類：(依土地徵收條例第三條及其他法律規定填列) （二）興辦事業之法令依據：依據土地徵收條例第三條第○款及【第五條第二項、第六條或該條施行細則第十四條】規定。【依據其他法律第○條規定】 （三）奉准興辦事業文件：如后附○○○（核准興辦該事業計畫之機關名稱）○年○月○日○○○○○（核准文號）之影本或抄件。【本案為○○(機關名稱)本於權責辦理，依法無須報目的事業主管機關同意者，為辦理該項工程，並已編列經費於○年度○○預算項下，詳如后附證明文件】 四、興辦事業計畫之必要性說明 （一）本計畫目的與預計徵收土地改良物合理關連理由 （二）預計徵收土地改良物已達必要最小限度範圍理由 （三）用地勘選有無其他可替代地區 （四）是否有其他取得方式 （五）其他評估必要性理由 五、公益性及必要性評估報告【如做成報告書者，得以檢附附件方式辦理，請註明詳後附件】 （一）社會因素： 1、徵收所影響人口之多寡、年齡結構。 2、徵收計畫對周圍社會現況之影響。 3、徵收計畫對弱勢族群生活型態之影響。 4、徵收計畫對居民健康風險之影響程度。 （二）經濟因素： 1、徵收計畫對稅收影響。 2、徵收計畫對糧食安全影響。 3、徵收計畫造成增減就業或轉業人口。 4、徵收費用及各級政府配合興辦公共設施與政府財務支出及負擔情形。 5、徵收計畫對農林漁牧產業鏈影響。 6、徵收計畫對土地利用完整性影響。 （三）文化及生態因素： 1、因徵收計畫而導致城鄉自然風貌改變。 2、因徵收計畫而導致文化古蹟改變。 3、因徵收計畫而導致生活條件或模式發生改變。 4、徵收計畫對該地區生態環境之影響。 5、徵收計畫對周邊居民或社會整體之影響。 （四）永續發展因素： 1、國家永續發展政策。 2、永續指標。 3、國土計畫。 （五）其他因素：（依徵收計畫個別情形，認為適當或應加以評估參考之事項。） 六、土地使用之現狀及其使用人之姓名、住所 （敘述徵收範圍內土地使用之概況，並敘明詳如徵收土地改良物清冊） 七、土地改良物情形 詳如徵收土地改良物清冊。 八、四鄰接連土地之使用狀況及其改良情形 （應就東、南、西、北毗鄰地形及使用狀況扼要敘明） 九、徵收土地區內有無古蹟、遺址或登錄之歷史建築，並註明其現狀及維護措施 （以文化資產保存法規定之目的事業主管機關核定有案者為認定標準，填「有」或「無」，如有則應註明其現狀，並檢附文化資產保存法規定之目的事業主管機關之同意文件影本或抄件及說明徵收土地後對該古蹟、遺址或登錄之歷史建築之維護措施） 十、舉行公聽會、說明會、聽證之情形，並應檢附會議紀錄及出席紀錄 （一）業於○年○月○日、○年○月○日（注意上開日期應為舉辦公聽會七日前之日期）將舉辦第○場、第○場公聽會之事由、日期及地點公告於需用土地所在地之公共地方、當地直轄市或縣（市）政府、鄉（鎮、市、區）公所及村（里）辦公處之公告處所，與村（里）住戶之適當公共位置，依土地改良物登記簿所載住所通知有關之土地改良物所有權人，且刊登【政府公報或新聞紙】及張貼於需用土地人網站，並於○年○月○日、○年○月○日舉行公聽會，詳如后附公告與刊登政府公報或新聞紙文件影本及張貼於需用土地人網站證明文件，及○場公聽會之紀錄影本（或抄件）。【依行政程序法規定，業於○年○月○日將聽證通知及聽證應記載事項公告於需用土地所在地之公共地方、當地直轄市或縣（市）政府、鄉（鎮、市、區）公所及村（里）辦公處之公告處所，與村（里）住戶之適當公共位置，依土地改良物登記簿所載住所通知有關之土地改良物所有權人及已知之利害關係人，且刊登【政府公報或新聞紙】及張貼於需用土地人網站，並於○年○月○日舉行聽證會。詳如后附公告與刊登政府公報影本或新聞紙文件，張貼於需用土地人網站證明文件，及聽證紀錄影本（