低收住宿申請表-南臺科技大學公告系統.docVIP

南臺科技大學 學年度第 學期 中 低收住宿申請表 申請日期： 年 月 日 姓 名 學 制 □二技□四技□碩研 學 號 年級系別 系 組 年 班 性 別 □ 男 □ 女 身分證字號 護照或居留證號碼 生 日 住 址 電 話 住家： 手機： 申請身份 □低收入戶 □中低收入戶 檢附證件 □ 低收入戶證明 需有學生名字 □ 中低收入戶證明 需有學生名字 家長簽名 導師簽名 上學年平均成績 學業成績： 本項資料僅供參考，一年級上學期新生免填 審查意見 □ 合格 □ 不合格 房 號 備 註 1.學校提供房型為一宿五人房（女）、三宿四人房（男）、二人雅房（男），參加宿舍抽籤者即視同放棄減免權利。 2.不提供設籍周邊鄉鎮同學申請。 3.逾期及住宿額滿，不受理申請。 4.如有偽冒情事，除全額賠償外，另案校規辦理。 6.申請有低收入戶資格外，須符合下列條件：學期學業成績60分，並小時，始可申請免費住宿；若有一項則取消免費住資格，繳費可進住。 本文件不得擅自塗改或影印 FM-SAA-06-01