心外科术后低心排综合征的监护.docVIP

心外科术后低心排综合征的监护 什么是术后低心排综合征？ 术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于2.0L/min.m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的的一系列病理生理过程，并不完全同于心力衰竭。 低心排的诊断标准： 发生下列两项或两项以上事件时诊断为LCOS 1）在无明显血容量不足的情况下CVP?12mmHg 2）动脉收缩压?10.7kpa 80mmHg ，脉压?2.7kpa 20mmHg 3）组织灌注不良和交感神经兴奋：中心与体表体温差?5℃，四肢呈湿冷或紫绀现象 4）尿量?0.5ml/kg/h 5）心脏排血指数（CI）?2.5L/min.m2 （婴幼儿?2.0L/min.m2） 6）体循环阻力（SVR）?1800dyn/L-1.min-1/m2 PCWP?20mmHg 混合静脉血氧饱和度（SvO2）?60% 原因 术前：心肺功能差，影响心排血量 手术因素：手术创伤直接损害心肌，阻断时间过长，心内畸形纠正不满意，心肌保护不良，手术误伤造成传导阻滞 术后因素：心脏切口水肿、容量不足、心律失常、心衰、心包填塞、酸中毒、低氧血症、电解质紊乱等 临床表现 烦躁不安或表情淡漠，严重者可神志不清甚至谵妄 患者面色苍白、四肢厥冷、皮肤湿冷、末梢循环差 心率、脉搏细速、血压、脉压下降、CVP升高、尿量明显减少 呼吸急促、紫绀、血氧饱和度下降 结合血流动力学的监测指标综合分析，有助于早期诊断低心排综合征。 紧急处理 心包填塞所致者： 一旦确诊，紧急再次开胸手术，清除积血或血凝块，准备手术过程中，应反复挤压引流管，尽可能引流出部分积血。 极危重病人，可在床旁从正中胸骨切口最低部打开，用戴无菌手套的手指伸入心包或用消毒的引流管吸出心包积血或血块，减轻症状。 有效血容量不足所致者： 根据红细胞比容（HCT），积极补充血容量，HCT?30%时给予输全血，HCT?40%可输血浆或代血浆； 根据CVP合理补晶体溶液，维持水、电解质、酸碱平衡； 遵医嘱用止血药，合理止血，减少血容量丧失。 心功能不全所致者： 应用多巴胺、肾上腺素等强心药物：提高心肌收缩力，增加心排出量； 应用硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂：降低后负荷，减少心肌耗氧，增加心排出量，改善冠脉血供； 根据CVP，严格记录并控制液体出入量； 必要时行主动脉球囊反搏术（IABP），以增加心输出量，减少心脏做功。 监护 循环系统功能的监护 1、血压监护 维持平均动脉压?80mmHg，正确、及时使用各类血管活性药，根据血流动力学变化，调整用量； 保证两路中心静脉通路，根据病情合理安排晶体、胶体溶液输入顺序。 2、心率/心律的监测 维持心率80-100次/分和正常心脏节律，除结性心律或心率不快的心房颤动外，其他失常节律尽可能予转复。 扩容后低心排纠正仍不满意，特别是对心率缓慢者，须用阿托品、异丙肾上腺来加快心率、增加心排量。 对心肌收缩无力者，可选用增加心肌收缩力的药物，西地兰常为首选药物。 3、血流动力学监测 术后的血容量平衡必须密切注意，放置Swan-Ganz导管测定： CO 4-8L/min CI 2.5-4.0L/min CVP 4-9mmHg PCWP 5-14mmHg SVR 1500-1800dyn/L-1.min-1/m2 根据CVP、PCWP判断容量状态，补充血容量 PCWP低、CVP也低时提示循环容量不足，心输出量减少； PCWP高、CVP正常或偏低，通常表现心输出量减少，左心功能不全和肺瘀血 4、微循环的监测 末梢循环好坏提示低心排发展趋势 低心排时出现四肢血管收缩，面色苍白、肢冷，脉不易触及、中心外周温差加大。 5、尿量监测 低心排首先表现为尿少，尿量?0.5ml/kg/h。 术后密切观察每小时的尿量、性质，防止心、肾功能不全 呼吸和水电解质的监测 1、通过防治缺氧常可阻止LCOS的发生 及时清除呼吸道分泌物，保持气道压力在最低水平； 停用呼吸机后帮助患者拍背咳痰给氧雾化吸入，防止肺不张。 整个心肺复苏期间保持SP02在95%以上，PaO2在80mmHg以上。 2、酸中毒和血钾变化直接影响心脏收缩力导致低心排发生 定时复查血气分析和电解质情况，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 出血的监测 有效循环血量不足与急性心包填塞均可导致低心排 定时挤捏引流管并予持续低负压吸引，保持胸引流管的通畅 根据心包纵膈引流液的量、速度、颜色与性质及血流动力学的指标来判断是否有活动性出血和/或心包填塞。 血流动力学监测 RAP 右房压 0-5mmHg LAP 左房压血管阻力 5-12mmHg PCWP 肺毛嵌顿压 8-12mmHg CO 心排血量 4-8L/min CI 心脏指数 2.5-4.0L/min SVR