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第七章 泻下剂 一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂（Formulae that Treat the Interior Excess Syndrome with Purgation）。 二、立法依据： 《素问·至真要大论》“其实者，散而泻之；其下者，引而竭之；留者攻之”。 三、适应证： 燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积 四、分类： 寒下 温下 润下 逐水 攻补兼施 五、泻下剂应用注意事项： 表证未解者，先解表后攻里。 得效即止，免伤胃气。 孕妇慎用。 第一节 寒下 一、大承气汤 东汉·张仲景《伤寒论》 【组成】大硝枳厚大承气 【趣记】大笑之后大成器 ★ 【用法】水煎， 大黄、芒硝后下。 【功效】峻下热结。 【主治】（1）阳明腑实证。 大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。 （2）热结旁流： 下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。 （3）里热实证 之热厥、痉病、发狂。 【制方原理】 1.病机：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，实热与肠中燥屎相结，热灼津伤，壅塞肠道，腑气不通。 2. 症状分析： （1）《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也”。 （2）阳明腑实证→痞、满、燥、实。 （3）肠梗阻→痛呕胀闭。 （4）热与燥屎互结， 大肠腑气不通——大便不通，腹痛拒按。 （5）气滞——脘腹痞满。 （6）热扰心神——神昏谵语。 （7）日晡是阳明经经气 当旺之时——日晡潮热。 （8）热结——腹痛按之坚硬有块； （9）旁流——下利清水，色纯青，其气臭秽。 （10）真热假寒—— 阳盛格阴→热厥→热深厥深 （11）热极生风——痉病。 （12）诸躁狂越，皆属于火，热扰心神——发狂。 3. 治法：泻热逐瘀。 “扬汤止沸，不如釜底抽薪”——急下存阴。 承气→承接胃气下行→六腑以通为用。 君药——大黄：苦寒 泄热通便，荡涤肠胃。番泻苷A（Sennoside A）泻下；大黄酸，大黄素，大黄酚，大黄素甲醚抗菌、抗病毒；大黄鞣质收敛、止血。大黄多糖有降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。 臣药——芒硝： 咸能软坚，稀释燥粪； 寒能清热，消除病因; 硫酸钠（Na2SO4 ·10H2O），其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为高渗溶液，使肠内水分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。 佐药—— （1）枳实：苦辛消痞破结。 （2）厚朴：苦温降气散满消胀。 【临床应用】 1. 用方要点： 痞、满、燥、实及苔黄、脉实。 2. 临证加减： （1）气虚——人参，补气。 （2）阴津不足——玄参、生地，滋阴润燥。 3. 现代运用： 急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎等证有大便不通，苔黄脉实者。 4. 注意事项： （1）孕妇、年老、体弱者禁用。 （2）气阴亏虚、表证未解、燥结不甚者禁用。 第二节 温下 一、温脾汤 唐·孙思邈《备急千金要方》 【组成】大附人甘姜温脾。 【趣记】大富人干姜温脾。 【用法】水煎服， 大黄后下。 【功效】温补脾阳，攻下冷积。 【主治】 脾阳不足，冷积内停。 便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。 【制方原理】 1.病机：脾阳不足，温运无力，冷积中阻，腑气不通，虚中夹实。 2. 症状分析： （1）脾阳虚，再加过食生冷，冷积阻结肠中——便秘，腹痛。 （2）脾阳虚，清阳不能实四肢——四肢不温。 3. 治法： 温法+下法 君药——（1） ★附子： 大辛大热，温补脾阳以散寒凝。 （2）★大黄： 泻下通便以荡涤积滞。 大黄借附子之大热，寒性去而走泻之性得存。 臣药——干姜： 辛热，温中阳而散寒。 佐药——人参： 甘温补脾气，助阳先益气。 使药——甘草： 益气和中，调和诸药。 【临床应用】 1. 用方要点： 久利赤白，或便秘，手足不温，苔白，脉沉迟。 2. 临证加减： （1）气滞——厚朴、木香，行气止痛。 （2）寒凝——吴茱萸、肉桂，温中散寒。 3. 现代运用： 消化道溃疡、口腔溃疡、慢性肾功能不全、尿毒症等证属寒积内停者。 4. 注意事项： （1）热结便秘者禁用——应该用大承气汤。 （2）阴虚便秘者禁用——应该用增液承气汤。 第三节 润下 一、麻子仁丸 东汉·张仲景《伤寒论》 【组成】麻子仁杏芍，枳厚大蜜。 【趣记】麻子仁杏少，之后大蜜。 【用法】共为细末，炼蜜为丸。 【功效】润肠泻热，行气通便。 【主治】 肠胃燥热之脾约证。 大便干结，小便频数，苔微黄，脉细涩。 【制方原理】 1.病机：胃肠燥热，脾被约束，脾不能为胃行其津液，津液不能四布，只输膀胱，肠失濡润。 2. 症状分析： （1） 《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺