合疗补偿方案的设计剖析.pptVIP

补偿方案的设计 （五）基线调查的方法步骤 1、调查方法：(1) 按信息来源： 文献法和现场调查法 （2）按信息性质： 定性方法和定量方法 （3）按样本大小： 普查法和抽样法 （4）按调查对象： 机构调查和入户调查 （五）基线调查的方法步骤 2、步骤： （1）设计调查方案（包括调查表设计、指标选择与确定、质量控制的方法设计等） （2）确定调查方法（现场－定量－抽样） （3）选择并培训调查员 （4）进行全程质量控制 （五）基线调查的方法步骤 3、调查所获得的信息： 疾病风险 R=PXS （1）P（年患病率/年住院率） （入户调查数据） （2）S（治疗费） （医疗机构调查数据） 三、补偿模式的选择 1、补偿模式的概念(对基金使用方向作出规定。即“补大”还是”补小”） 2、模式选择的依据（国家政策、农民意愿、受益强度和受益面、地方特点） 3、补偿模式的种类： （1）补住院 （2）补住院＋补门诊（家庭帐户/门诊统筹） (3) 补住院＋门诊慢病 （4）补住院＋补门诊＋门诊慢病 四、补偿范围的设计 1、概念 对补偿的服务项目和药品目录作出规定 2、原则 成本－－效益 （最基本诊疗服务项 目和最基本的药物） 注意：最好不要设计病种目录 但 对每一种病都要 规范治疗的 必 需要求和最基本的药物） 五、补偿方案的测算 （一）几个概念 1、补偿比（新农合补助金额占参合患者医疗费用的比例）－（名义/实际）补偿比 2、起付线（门槛费）－防止“道德风险” 3、封顶线－注意与起付线应当统一规则 （均按年或均按次） 4、保险因子－新农合实施后参合农民对 医疗服务需求增加的比例 五、补偿方案的测算 （二）基金的分配 1、估计基金总量 基金总量＝人均筹资总量（目前我省为50元）X本县（区）农业人口数（统计局提供上年度末数据）X估计参合率（建议按90％进行测算） 2、确定补偿模式 3、根据基金总量和补偿模式划分基金 支出方向（住院＋门诊＋慢病） 五、补偿方案的测算 （三）测算步骤 1、计算P（各级医院住院/门诊频率） 2、计算S（各级医院住院/门诊次均费用） 3、计算R＝ ΣPｉxSｉ 4、设置起付线和封顶线 5、计算保险因子 6、计算人均补偿费 7、调整相关因子再测算 谢谢！ * * 主要内容补偿方案设计的涵义和原则基线调查的基本方法补偿模式的选择补偿范围的设计补偿方案的测算 一、补偿方案设计的涵义和原则 补偿方案设计的实质就是规定如何对参合农民在住院或门诊治疗后产生的费用进行补偿，即规定 “如何花钱”。 1、基本要求：体现新农合政策的 公开 公正 服务 受益 2、基本内容： ⑴模式选择 ①“补大”? ②“补小”？ ③二者兼顾？ ⑵补偿内容和范围 ①补什么？ ②补多少？（按什么水平补？） 3、方案设计中要考虑的两个问题 ⑴利益分配问题：新农合利益分配是管理者、医疗机构、农民三方利益博弈的过程，因此要充分考虑基金安全、农民受益 、医疗机构双利益。 ⑵防止逆向选择问题：新农合制度与贫困医疗救助相结合 方案设计的基本原则： 以收定支 收支平衡 略有节余 保障适度 二、基线调查基本方法 基线调查是开展新型农村合作医疗的一项基础性工作，是制定实施方案的前提，是进行合作医疗评估的第一手原始资料。 基线调查是为方案设计收集最基本、最原始的信息，以保证方案的科学性和可操作性。 (一)、基线调查的概念(二)、基线调查的目的(三)、