上海市医疗保险违规行为和其监督的研究.pdfVIP

●● ● ● ● ● ● ● ● 调查四种方式。监督检查主要审查供方收费行为的合理性和医疗、售药行为的合 理性。对供方违规的处理一般为追款、罚款、通报批评、中止或终止医保结算。 对需方的监督一般针对其门诊医疗行为。主要的方式有门诊费用和就诊次数 异常审核以及举报调查。主要审核需方是否有出借、冒用医保凭证以及超出需要 配约的行为。对需方违规的处理一般为退款和罚款，有犯罪嫌疑的，移送司法部 fJ处理。 医保监督存在很多问题。一是监督体制不科学；二是监督队伍不能适应监督 任务；三是监督手段落后；四是监督方法不科学；五是监督处罚力度太弱；六是 对供方的监督不力。上述问题中，最主要的问题是监督体制上的严重弊端。医保 部门受卫生行政部门的领导。而卫生行政部门实际上仍是医院的总院长，很大程 度上代表医院的利益，导致医保监督无法有效开展。尤其是区县医保部门对供方 的监督作用几乎没有发挥。 针对上述医保监督工作中存在的问题，提出以下对策：一是加强医保立法， 为医保监督提供法制保障；二是改革医保监督体制，排除体制性干扰；三是加大 对供需双方违规的处罚力度，增大违规成本；四是加强医保监督队伍建设，保证 足够的监督力量；五是采取信息化监督手段，提高监督工作效率；六是改进监督 工作方法，提高监督质量；七是引入社会监督机制；八是将参保人员医保信用状 况纳入个人诚信体系。 关键词：医疗保险供方需方违规行为道德风险监督 中图分类号：F840．684 中文摘要 医保违规行为是指医保领域中供需双方为追求自身利益，侵犯其他医疗市场 主体利益，侵占医保基金，且违反了医保法律法规等有关规定的道德风险行为。 医保违规行为与道德风险有着密切的关系。 道德风险亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定 义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行 动。一般来说，在有医保的情况下，人们会自觉或不自觉地倾向于提高医疗消费 水平，扩大医保费用的开支，从而产生道德风险。信息不对称所带来的道德风险 的收益，为供需双方提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制。 鉴于医保领域存在广泛的道德风险和违规行为，医保领域的监督显得尤为重 要和迫切。囚比，应加强规制，设定更多更严厉的处罚，增加供需双方的违规成 本。 上海医保供方违规行为种类繁多、费用惊人，存在于收费和医疗、售药行为 的各个方面。针对医保总额预算支付政策的违规行为是其主要表现形式。导致供 方违规的原因很多：一是定点医药机构存在片面追求经济利益的内在动力：二是 补偿不足为定点医院违规提供了借口；三是医疗市场的信息不对称和第三方付费 制度，为定点医院违规提供了便利条件；四是医保支付制度的固有缺陷，使定点 医院违规成为可能；五是医疗收入与医务人员收入挂钩的利益激励机制；六是医 保监督不力，违规成本低，使违规得到纵容。 需方违规行为主要存在于门诊医疗中。冒用或出借医保凭证、滥用药品、贩 卖药品套取医保基金是其主要表现形式。需方违规的主要原因是医保覆盖丽低， 需方个体问医保待遇差异较大，存在大量道德风险。上海目前的自由就医制度和 定点医院的不加限制是需方违规得以实现的基础。 供需双方的共谋违规行为也大量存在。其主要原因是由于第三方付费制度和 “保险因子”的存在，需方不会反对甚至欢迎供方的诱导需求。 遏制医保违规行为的基本路径有：一是从体制上消除定点医院的营利动机； 二是调整医院和医生的利益激励机制；三是强化供方的制约；四足完善医保支付 制度；五是弱化定点医院提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系；六是实 行定点医院的有限定点方式；七是扩大保险覆盖面，降低不同人群间待遇差别， 建立合理的费用分担机制；八是加强对供需双方的监督。 上海市医疗保险监督体系由市、区县两级医保监督机构组成。医保监督根据 监督的对象分为供方监督和需方监督。 对供方的监督主要有常规监督检查、专项监督检查、针对性监督检查和举手F 调查四种方式。监督检查主要审查供方收费行为的合理性和医疗、售药行为的合 理性。对供方违规的处理一般为追款、罚款、通报批评、中止或终止医保结算。 对需方的监督一般针对其门诊医疗行为。主要的方式有门诊费用和就诊次数 异常审核以及举报调查。主要审核需方是否有出借、冒用医保凭证以及超出需要 配约的行为。对需方违规的处理一般为退款和罚款，有犯罪嫌疑的，移送司法部 fJ处理。 医保监督存在很多问题。一是监督体制不科学；二是监督队伍不能适应监督 任务；三是监督手段落后；四是监督方法不科学；五是监督处罚力度太弱；六是 对供方的监督不力。上述问题中，最主要的问题是监督体制上的严重弊端。医保 部门受卫生行政部门的领导。而卫生行政部门实际上仍是医院的总院长，很大程 度上代表医院的利益，导致医保监督无法有效开展。尤其是区县医保部门对