CRRT与抗菌药物应用要点.ppt

CRRT治疗与抗菌药物应用 药剂科 2016.3.8 主 要 内 容 一、CRRT 简介 二、CRRT治疗时影响抗菌药物疗效的因素 三、CRRT治疗时抗菌药物剂量调整 CRRT 的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续肾脏替代治疗： 是指任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 (血液净化方法：肾脏替代治疗RRT、血浆置换、免疫吸附等) RRT用途： 急、慢性肾衰(上世纪70年代) 近30年危重症救治： 全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、 脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭、 严重电解质紊乱、过高热等。 基本模式及原理 ?血液透析（hemodialysis，HD） 弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高 ? 血液滤过（hemofiltration，HF） 对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析 ?血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF） HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质 另外，滤过膜的吸附作用可清除部分溶质。 CRRT的不同模式 CAVH(continuous arteriovenous hemofiltration) 连续动静脉血液滤过 CAVHD(continuous arteriovenous hemodialysis) 连续动静脉血液透析 CVVH(continuous venovenous hemofiltration) 连续静脉-静脉血液滤过 CVVHD(continuous venovenous hemodialysis) 连续静脉-静脉血液透析 CVVHDF(continuous venovenous hemodiafiltration) 连续静脉-静脉血液透析滤过 等等 CVVHDF 连续静脉-静脉血液透析滤过 Access line：流出病人血液 Return line：输回病人血液 血液滤过器 置换液 滤出液 主 要 内 容 一、CRRT 简介 二、CRRT治疗时影响抗菌药物疗效的因素 三、CRRT治疗时抗菌药物剂量调整 CRRT需要考虑的问题 3 4 5 治疗对药物剂量的影响 可能并发症 需要清除的溶质量 置换液或透析液的类型 营养相关内容 CRRT 1 2 影响抗菌药物疗效的因素 机 体 药 物 CRRT物理因素 对药物的影响方面，CRRT不同于常规的血液透析（HD） 一、药物相关因素 药物理化性质 药物的清除途径 药物的分布容积 蛋白结合率 药物分子量 药物电荷 药物相关因素1-清除途径 代谢途径：是影响药物清除（通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和）的关键。 急性肾衰竭（ARF）患者中，CRRT治疗主要影响通过肾小球滤过清除的药物。 肾功能正常并接受CRRT治疗的患者可能需增加药量以达到理想的血药浓度。 药物相关因素2-分布容积(Vd) Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L) 其大小可以反映出该药物的分布特性。分布容积大提示分布广或组织摄取多。 水溶性、极性大-不易进入细胞内或脂肪组织中，血药浓度高，Vd小。 亲脂性药物，血液中浓度较低，Vd通常较大。 表观分布容积(Vd)与CRRT治疗清除成反比。 药物相关因素3-蛋白结合率 药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。 一般情况下，只有游离药物才能被清除，当出现严重的低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多 药物相关因素4-分子量 多数药物的分子量小于500Da,很少大于1500Da 对于分子量较小、易透过的药物 HD：一般会推荐在透析后给药，按ccr＜10ml/min剂量 如在透析前给药，应在透析后补充一次剂量 ?CRRT:一般可按正常或中度肾功能损害的剂量给药 对于分子量较大、不易透过的药物 HD：一般按ccr＜10ml/min剂量给药 CRRT：模式不同会有不同的剂量，一般可按重度或中度肾功能损害的剂量给药 药物相关因素5-药物电荷 带负电荷的药物容易被清除，而带正电荷的药物则较难清除。 庆大霉素，蛋白结合率低、Vd小、分子质量小，CRRT治疗时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因可能与庆大霉素带正电荷有关。 二、物理因素 3 液流速：血液、置换液、透析液 1 CRRT方式：CVVHDF＞CVVHD＞CVVH 2 滤器膜的孔径、超滤系数、表面积、吸附能力 三、患者相关因素 危重症患者特点：血流动力学不稳定、脏器功能不稳定、营养障碍、代谢紊乱、氧合低下、免疫功能低下等。 药物半衰期改变、血浆蛋白结合率改变、表观