M蛋白相关的C3肾炎要点.pptVIP

浆细胞病相关的C3肾炎 18病区 程震 2012年全国年会疑难病例讨论 2012年08月01日在我科再次CPC讨论 患者：王国庆 性别：男 年龄：44岁 ID: 1002481950 住院日期：2011.08.19-08.29 病史特点 NS伴高血压和少量血尿，经MP+CTX治疗后尿检完全缓解。因股骨头坏死激素减量后复发。 我院活检：C3肾炎 肾组织轻链阴性。 未查血轻链比值和免疫固定电泳。 肾活检免疫荧光 C3++，弥漫分布，呈颗粒状沉积于血管袢，余阴性，Fibrin：2个肾小球节段血管袢阳性 IGs+轻链染色：阴性 停激素，改TW无效，换CSA后SCR高，协和重复活检：MPGN C3+/-~+。肾组织KAPPA轻链阳性，沉积于肾小球血管袢。无骨髓瘤、淀粉样变性依据。 第一次免疫固定电泳-，第二次血尿均见Kappa链单克隆条带。 诊断：轻链病 停CSA，改用地米+反应停后完全缓解至今 膜增生性肾小球肾炎 Mutations or antibodies to complement factors 补体的活化 ,H,I,MCP 浆细胞病和C3肾炎之间是伴发关系还是因果关系？ 如何解释两次活检肾组织C3及轻链的变化？ 王国庆的诊断？ MP+CTX完全缓解如何解释？ 本次讨论病例童田枝为何同样采用地米+反应停无效？ C3肾小球病命名的发展历程 1974年，韦鲁（Ver roust）等发现，在一组肾病患者的肾脏病理组织免疫荧光检查中，肾小球上只有补体C3沉积，免疫球蛋白和C1q阴性。 随后的研究者们认为，这组患者可能是一类新的肾小球病，但对其的命名一直未能统一，先后经历了 “mesangial isolated C3 deposition”、“isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis”、 “isolated C3 mesangial glomerulonephritis” “C3 mesangial proliferative glomerulonephri- tis”、 “C3 glomerulonephritis”? ?? 从以上对该类疾病命名的过程不难看出，最开始被纳入这一疾病的患者，其肾脏病理特点表现为不同程度的系膜增生性肾小球肾炎，随后逐渐发现其发病与补体旁路途径调节的异常有关。 后来又发现，部分Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎（MPGN）患者的肾小球免疫荧光也只有C3沉积，也存在补体旁路途径调节的异常，提示其肾脏病不同于经典的MPGN，而与C3肾小球肾炎类似，因此，2007年，Servais等提出应将只有C3沉积的Ⅰ型MPGN归入到C3肾小球肾炎的范畴。 与此同时，部分学者还发现，补体H因子相关蛋白5肾病（CFRH5肾病，Complement factor H-re lated protein5nephropa thy）和家族性Ⅲ型MPGN的发病机制均为补体旁路调节异常，二者肾小球免疫荧光检查也均只有C3沉积。 此外，已有较多研究证实，传统的Ⅱ型MPGN，即致密物沉积病（dense deposit disease，DDD）的发病机制也与补体旁路途径调节密切相关，其肾小球免疫荧光也只有C3沉积，或仅伴很少量的免疫球蛋白沉积。 2010年，法胡里（Fakhouri）等提出了一个统一的概念――C3肾小球病（C3 glomerulopathy），是指只有C3的沉积、而免疫球蛋白和C1q均阴性的一组肾小球疾病（不论光镜和电镜表现）。 这一概念突出了补体旁路途径调节异常导致补体旁路过度激活在该病发病机制中的作用，提示临床医师积极寻找补体旁路调节异常相关的病因及相应治疗方向（如抑制补体活化的药物等）。 C3肾小球病的诊断 在实际工作中，有学者发现，部分发病机制支持C3肾小球病诊断的患者，其免疫病理仍可见到程度不同的免疫球蛋白沉积。侯（Hou）等也发现，在DDD患者中，只有50%的患者表现为免疫荧光下单纯C3沉积；另有38.1%的患者表现为以C3沉积为主（C3较其他免疫球蛋白的荧光强度≥2+）。 另外，免疫球蛋白可以非特异地沉积于肾小球的硬化部位、毛细血管壁的增厚部位或呈滴状聚集在足细胞上， 因此，为防止漏诊，2012年在国际肾脏病学会和肾脏病理协会（ISN/RPS）的组织下，来自肾脏疾病、补体研究及肾脏病理等多领域的专家们在英国剑桥共同起草了以下共识： 对于肾小球以C3沉积为主（C3免疫荧光强度较其他免疫分子荧光强度≥2+）的患者可先诊断为“以C3沉积为主的肾小球肾炎（glomerulonephritis with dominant C3）”，其中C3肾小球病的最终诊断需要结合光镜、免疫病理、电镜和临床情况来共同作出。 C3肾炎和DDD的区别 电镜下肾