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细菌耐药监测的方法和意义 倪语星 教授、博导 瑞金医院院感办主任 临床微生物科主任 一、细菌耐药监测的方法 常规药敏试验 特殊耐药机制的检测 耐药流行病学分析 抗生素敏感性试验概述 目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药？ 检测细菌的耐药性，预测临床结果？ AST 目的 检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果 预测 不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释 临床 不是指体外AST的结果， 强调病人用药后的疗效 治疗结果 用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一 实验室 临床 评价 S 成功 正确的预测 R 失败 正确的预测 S（FS？） 失败 错误的预测 AST AST 体外R≈体内R，对R的结果可以相信 体外S≠体内S，对S的结果应持怀疑态度 定义：AST 是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（ART） 重要性 如果没有细菌耐药性检测 治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素 治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 增加不必要的副作用 增加不必要的费用 增加细菌的耐药性 降低医疗服务的质量 AST  方法 （1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R） 2.稀释法（MIC） 3.E test（MIC） （2）自动仪器 Vitek，Microscan， Phoenix （3）分子试验 PCR直接检测mecA基因 （4）酶试验 Nitrocefin、ESBL检测 AST 结果的解释和报告 R I S MIC 时间依赖性：β-内酰胺类，缩短投药间隔 （time above MIC %） =血药浓度高于MIC90的维持时间（h） /给药间隔时间（h） time＞MIC=40~50% good 60~70% very good 浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次应用 时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依赖性 β-内酰胺类 缩短投药间隔， （杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第1、2、3代 尽量延长血药浓度 关系不大，无PAE或很短） 头孢菌素类和氨曲南 超过MIC的时间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度， （杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类 延长投药间隔时间 有关系，有较好PAE） 介于二者之间 碳青霉烯类，第4代头孢 介于二者之间 （杀菌作用非浓度依赖， 菌素，大环内酯类， 有一定PAE） 林可霉素，万古霉素 AST  结果的解释和报告（续） 三要素 药物、机体、病原菌 相关性 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合 预测性 耐药表型(个体)→耐药机制→耐药表型(同类) (预测药物) (同类药物) 重点监测的耐药菌株：MRS, PRP, VRE, ESBL 发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话 AST  耐药性统计和分析 　WHONET 建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络 AST 小结 药敏试验 AST?ART，用体外试验预测体内结果 未经解释、就事论事的报告?经过解释、全面的报告 表型的检测?耐药机制的检测、耐药流行病学分析 临床用药 Medical choice ?Bacteriological choice （一