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耐药细菌的对策 葛洲坝中心医院 血液科 一般概念、目前现状 耐药的原因 如何减少耐药细菌的产生 如何治疗多重耐药细菌 如何管理多重耐药细菌 超级细菌 “超级细菌”，其实是一种叫做“NDM-1（新德里金属蛋白酶-1）”的耐药基因。它与大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌结合后，成为可复制、传播，超强耐药性的“超级细菌”。 ????“‘超级细菌’耐药谱广泛，危害性体现在一是感染后病死率高，二是在一定范围内、主要是医院内传播，“在医学上，并没有‘超级细菌’的说法，‘超级细菌’就是泛指耐药性细菌，对几乎所有抗生素都有抵抗能力。 布鲁塞尔大学医学院Denis Pierard教授研究“超级细菌”标本 细菌耐药的原因 　细菌耐药的生物和药理学原因有两个： 一是细菌基因组上抗生素作用靶点的基因突变，使抗生素失去作用； 二是细菌获得了编码特殊酶的基因，这种酶可以分解抗生素，使抗生素失去活性，这样的基因就是耐药基因。这种耐药基因位于细菌细胞内称为质粒的环状DNA上，质粒可以从一个细菌进入另一个细菌，因而耐药基因也就可从一个细菌传到另一个细菌。 细菌耐药分为天然耐药和获得耐药，前者是指细菌天生就拥有的耐药性，而后者是在后天的生存环境中产生的。例如，当人类长期应用抗生素时，占多数的敏感菌株不断被杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，使得细菌对某种或某些药物的耐药性不断升高。 细菌耐药的人为因素 一 长时间广泛应用广谱抗生素或抗生素应 用不当 二 畜牧业、家禽、养鱼、宠物广泛应用抗 生素 如何减少耐药细菌的产生 合理使用抗生素： 降阶梯治疗 短程治疗、减少抗生素用量 准确应用抗生素，掌握准确的给药方法 不使用抗生素治疗非感染性疾病引起的高烧; 不连续使用抗生素来治疗持续性白细胞增多的低烧，如果与感染有关，在继续使用抗生素前须得到医生的诊断 重视应用近10-20年少用的抗生素 加强多重耐药细菌的管理 降钙素原在感染治疗中的应用 对细菌性炎症疾病及不明原因发烧的鉴别诊断及对抗生素治疗效果的监测 PCT可在感染后2个小时后检测到，对临床早期诊断具有重要意义，在感染后12～24小时达到高峰；体内、外稳定性好。PCT-在炎症消失后恢复正常。 特点： PCT与局部感染无关、与病毒感染无关、 不受外伤影响（多创伤或手术创伤）、 不受慢性炎症或自动免疫疾病的影响、不受临床用药影响（OKT3除外） 降钙素原在感染治疗中的应用 碳青霉烯的适应征和反指征 – 推荐使用碳青霉烯的情况： ? 危及生命的严重感染的经验性治疗； ? 多重耐药革兰阴性菌的治疗； ? 需氧、厌氧混合的严重感染； – 不能使用碳青霉烯的情况： ?MRSA 、VRE 、VRSA感染； ? 非难治菌感染； ? 非危及生命的严重感染的一线治疗。 如何治疗多重耐药细菌 一 耐青霉素肺炎链球菌(PRP) 治疗首选万古霉素 ? 二 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE） 万古霉素、替考拉宁（壁霉素）是最有效药物，联合磷霉素钠或利福平疗效更好。 ? 三 耐万古霉素肠球菌（VRE） 1、高剂量氨苄西林（氨苄西林/舒巴坦）+庆大霉素：2，环丙沙星+磷霉素钠+庆大霉素：3，克林沙星：4，链阳霉素对屎肠球菌有强大作用，对粪肠球菌较差。替考拉宁或加庆大霉素。 ? 四 耐万古霉素金黄色葡萄球 菌（VRSA） 利奈唑胺 600mg 2/天口服有效或链阳霉素 ? 如何治疗多重耐药细菌 五、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）和AmpC类诱导酶（IB）的革兰氏阴性杆 -----首选碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南）严重者联合阿米卡星。 -----次选B-内酰胺酶抑制剂复合物（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等），联合阿米卡星或环丙沙星。 -----还可酌选头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）、氧头孢稀类（拉氧头孢）。 六、产AmpC 类诱导酶细菌治疗 -----首选亚胺培南（泰能） -----次选四代头孢（头孢吡肟） -----以上两类均可联合阿米卡星或环丙沙星 重症感染的降阶梯治疗策略： 多重耐药细菌的病区管理 遵循无菌技术操作规程，避免污染和感染的机会； 清洁与消毒； 加强抗菌药物的管理； 手卫生管理； 严格实施隔离措施； 规范医疗废物的管理； 开展培训和宣教 关于多重耐药菌监测－隔离措施（１） 患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果