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防控多重耐药菌感染 ——具体措施与方法 北京大学第一医院 李六亿 常见多重耐药菌 MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE---耐万古霉素的肠球菌 ESBLs--产超广谱β内酰胺酶 MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌 MDROs感染及耐药现状 防控工作中存在的问题 国内外防控对策与策略 防控效果 MRSA现状 1961年,英国首次报道了MRSA。 英国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测，结果发现MRSA显著增加，从90年的1.7%上升至98年34%。 MRSA现状 美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98～02年上升了11%，ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：30%～40%，02年的：57%； 2003年，NNIS系统监测ICU患者 MRSA 检出率 为 59.5% 。 96年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA），02年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA 。 VRE耐药现状 86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后大量报道，以美国最为多见。 美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左右。 由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。 ESBLs耐药现状 ESBLs是1982年在英格兰首先被发现，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。 美国有关资料显示10%～40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。 01年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有β-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱。 MDR-AB耐药现状 91 年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（ CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制。对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。 由 PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。 美国NHSN——Jan.06–Oct.07 ICU插管相关感染病原体耐药性 细菌种类 抗菌药物 耐药率% 金黄色葡萄球菌 苯唑西林 56.2 屎肠球菌 万古霉素 80.0 氨苄西林 90.4 粪肠球菌 万古霉素 6.9 氨苄西林 3.8 铜绿假单胞菌 氟喹诺酮类 30.7 哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦 17.5 亚胺培南或美罗培南 25.3 产酸克雷伯菌 头孢他啶或头孢三嗪 16.8 我国Mohnarin监测（06～07年） 临床分离细菌耐药严重，耐药率高。 MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8％； 已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌； 大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%； 非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%～40%。 全国医院感染监测网 MDROs感染及耐药现状 防控工作中存在的问题 国内外防控对策与策略 防控效果 防控工作中存在的问题 医护人员对防控工作的重要性认识不足; 医院领导对感染管理工作不重视; 预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的执行、监督和检查评估。 防控工作中存在的问题 抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长； 手卫生不到位； 隔离措施落实难； 不能开展有效的监测与控制。 MDROs感染及耐药现状 防控工作中存在的问题 国内外防控对策与策略 防控效果 如何遏制？ 一、制定相关法规,规范管理 如美国CDC 06年制定了《多重耐药菌管理指南》,建议控制耐药菌感染的一般措施： 行政支持 医务人员教育培训 抗菌药物合理应用 MRDO的监测，如了解耐药现状和趋势 预防抗菌药物耐药的12项措施 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 我国控制耐药菌感染的措施 04年《抗菌药物指导原则》 08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知。 09年卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 09年卫生部发布加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知。 卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 要求医院按照