研究生体格检查表.docVIP

体检号 沈阳建筑大学 二〇一五年报考硕士学位研究生体格检查表 市 县（区） 报考学科专业（领域）： 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 一寸半身正 面免冠照片 体 检 单 位 骑 缝 章 文化程度 民 族 职 业 婚 否 籍 贯 现居地 毕业学校 或工作单位 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五 官 科 眼 裸眼 右 矫正 视力 右 矫正度数： 医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口 腔 科 视力 左 左 矫正度数： 其 他 眼 病 色 觉 检 查 彩色图案及编码： 单颜色识别：红、绿、紫、兰 、 黄 耳 听 力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅 觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇腭 门齿 口吃 其 他 外 科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见 签 字 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 平跖石 关节 其他 内 科 血 压 毫米汞柱 心率 次/分 医师意见 签 字 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹部器官 肝 脾 其 他 化 验 检 查 要附化验单据 血 肝功 尿 胸部放射线 检 查 医师签字： 其他检查 体检结论 负责医师签字： （盖章） 体检医院 意 见 体检医院 （盖章） 复审意见 复审单位 （盖章） 备 注 注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞞严重疾病、不符合体检标准的，一律取消其录取资格。 体检日期： 年 月 日