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机械通气适应症及初始设置 张翔宇 Xiangyu Zhang MD, FCCP, FCCM Director, Professor ED ICU Shanghai Tenth People’s Hospital Tongji University 机械通气的适应症 严重通气不良； 严重换气障碍； 心脏手术，大型手术后麻醉苏醒； 颅脑损伤 心源性肺水肿（NPPV） 机械通气的适应症 破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时； 连枷胸 窒息、心肺复苏； 任何原因的呼吸停止或将要停止. 连枷胸（Flail Chest） 加压包扎 Inside ICU??? 2008 四川地震救灾 Tomography 禁忌症 没有绝对禁忌症； 相对禁忌症： 肺大泡、气胸（张力性气胸要先引流） 低血容量性休克、 心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率. 机械通气的并发症 肺损伤 气压伤(Barotrauma) 容量伤(Volotrauma) 复张/去复张(Recruit/Derecruit) 生物伤（Biotrauma） 氧中毒(Oxygen toxication) 循环系统的影响 低容量休克不用PEEP CPR时不用PEEP Fanton/Glenn术后不用PEEP 模式 Mode 控制通气 病情极度不稳定 胸廓、纵隔极度不稳定 严重的ARDS(P/F120mmHg) 辅助通气 多数的低氧状态的治疗 麻醉苏醒 每日唤醒、每日SBT 模式 Mode 控制通气： VCV PCV 辅助通气： PSV, VSV, PPS, PAV, NAVA ATC, TC (模拟拔管) Smartcare 双重模式，闭环 PRVC, VC+, VTPC, ASV, et al 有条件的患者应保持自主呼吸 自主呼吸应该带来好处，而不是危险 如果有不能解决的人机对抗、心肺负担太大，需要改用控制通气 严重ARDS伴自主呼吸非常急促，应该用控制通气 Current Opinion in Critical Care 2002, 8:51–57 Current Opinion in Critical Care 2005, 11:63–68 Christian Putensen Bonn Cathelic University, Medical Ctr. 保持自主呼吸一定好吗？ Gainnier et al. Crit Care Med 2004 Forel et al. CCM 2006 保持自主呼吸一定好吗？ ACURASYS Mortality d90 and PaO2/FiO2 ACURASYS Pneumothorax ACURASYS 容量 MV (Minute Volume) Men MV = 4 x BSA Women MV = 3.5 x BSA MV = VT x RR 体温37℃以上，增加9% 代谢性酸中毒，增加20% VT: (一个难题) 书本上说：4～12ml/kg (很大的范围) Susan Pilbeam, Mech Vent, 4th edition 8～10ml/kg(FCCS 4th, edition) 死腔量的粗略算法：2.2 x IBW(kg) Textbooks 美国的作法：FCCS Burkhard Lachmann’s 2007, 南京 只要能满足气体交换的需求， 潮气量越小越好， 驱动压越小越好 PEEP目标改善氧合 MV目标排出CO2 CO2升高是可允许的 小潮气量？ Chest. 2011 Jul;140(1):9-11. Point: is low tidal volume mechanical ventilation preferred for all patients on ventilation? Yes. Hubmayr RD. SourceDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic, Chest. 2011 Jul;140(1):11-3. Counterpoint: is low tidal volume mechanical ventilation preferred for all patients on ventilation? No. Gattinoni L. 很多研究发现小潮气量会带来很多好处 ALI/ARDS VT 6ml/kg已经没有争议 (SSC2008) 压力模式的容量考评 以VT为目标 以血气为目标 以呼吸做功为目标 以呼吸驱动为目标 PAV+, PPS, NAVA et al. RR MV = V