病历书写课件要点.pptVIP

病历相关问题 《评审细则》共设置7章69节357条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。其中与病历相关条款100余款。  存在问题：不认真，责任心不强1、字迹潦草。2、修改不规范，有涂改（刀片刮）等。病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上，保留原纪录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。*3、格式仍不规范。（入院记录、出院记录、首程沿用旧模板）4、时间书写不规范，用24小时制记录，如2013-01-12,14:00或2013.01.12,14:00，不要写2013年1月12日，14点0分。*5、标注页码不全或不对。6、打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认。 单项否决1、涂改或伪造病历；2、缺签名或伪造签名；3、医疗记录与护理记录不一致；4、无或未按时书写各种记录：出院记录，死亡记录，入院记录，首次病程记录，上级医师首次查房记录，疑难、危重病人一周无科主任或副主任医师查房记录，有创检查（治疗）操作记录，会诊意见记录，转科记录，交接班记录，阶段小结，术前讨论记录，手术记录，麻醉记录，死亡抢救记录，死亡病例讨论记录5、手术、麻醉、输血及有创操作病历无患者签名的知情同意书6、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书7、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 病历书写注意事项（时间）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 10分钟：急会诊10分钟到，会诊后立即记录。6小时内完成：抢救记录8小时内完成：首次病程记录。24小时内完成：入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、手术记录、接班记录、转入记录。当天完成记录：输血记录、会诊记录48小时内完成：主治（上级）医师首次查房记录、常规会诊记录。1月：阶段小结。 病历管理部门在检查时，有一个基本的要求是，病历一定要能够通读，如果检查的专家看不懂，不能通读，该病历就是丙级病历，相关医生将受到处理。 一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。 词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。重要的地方，最好重抄，以免易引起纠纷。 病案首页填写常见错误 1、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。不能空行。 2、医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 有的病案忘记填写付费方式。 3、第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。很病案不填或写第1次住院。 病案首页填写常见错误 4、年龄：指患者的实足年龄。有的病案仍据病人习惯写虚岁。 5、出生地：指患者出生时所在地点。 要详细至县市区，如潍坊市潍城区。 6、籍贯：指患者祖居地或原籍。如山东省潍坊市。 7、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。个别病历用17位数字的一代身份证，甚至胡乱编写。 病案首页填写常见错误 8、职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称。个别病案填写：“经理”，“老板”，“打工”等等不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他” 9、婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。要询问清楚再填写，不要想当然，以免引起医疗纠纷。 病案首页填写常见错误 10、现住址：指患者来院前近期的常住地址。