肠外营养支持剖析.ppt

危重病人的 肠外营养支持 营养支持无处不在 一.危重症与营养支持 10%G.S 500ml 50%G.S 300ml 复方氨基酸500ml 20%中长链脂肪乳250ml 维生素C 2.0 维生素B6 0.2 生理盐水 250ml 丙氨酰谷胺酰胺100ml 多种微量元素一支 胰岛素 28U 10%氯化钾 40ml 鱼油脂肪酸100ml 三磷酸腺苷二钠氯化镁0.1 ICU +3床 支持性的营养要素有哪些？ 药理性的营养要素有哪些？ 总热卡多少？非蛋白热卡多少？ 氨基酸和脂肪乳的种类？ 支持途径？ 热卡给得够不够？ 在特殊病人中有何不同？ 何时开始？ 渗透压？对血管的影响如何？ 配制方式？储存时间？ 危重症患者：所患的疾病不同，却会遇到同样的问题!Same problem in different diseases! 创伤 外科重症 内科重症 营养不良！ 应激 感染 摄入不足 + + 临床营养支持的必要性necessity of nutrition support 40—50%的住院病人有营养不良 老年病人——50% 呼吸道疾病——45% 炎性肠病——50% 恶性肿瘤——85% 危重病人——40%—100% 重症医学与营养支持关系密切 重症医学--拖住（活着），给以修复（拿什么）的时间 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 手段 营养支持是重要的手段之一 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) SIRS 创伤 MODS MOF 休克 感染 MODS病理过程及干预的主要环节 ALI/ARDS AKI/ARF DIC DEATH 血滤、机械通气、营养支持、ECMO 重症医学要做的二大件事Two important supports in ICU 器官功能支持 营养代谢支持 机械通气 持续血液净化 营养支持 危重症治疗的现代 三大支柱性技术 Three major techniques in ICU 营养支持的进展 补充性营养支持 原有营养不良 丢失量过大 维护性营养支持 病情重 损耗较大 不能经口进食时间较长（5天以上） 治疗性营养支持 药理性营养起治疗性作用 人们发现…..各种营养底物,在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响 ，如维生素与微量元素还具有清除氧自由基的功能。 营养支持 “营养支持治疗” 调节机体的免疫反应 减轻代谢对机体的应激反应 阻止细胞的氧化损伤 维护胃肠功能与结构 改善病人的生存率 营养支持的分类classify of nutrition support 肠外营养支持（PN） 肠内营养支持（EN） 免疫营养支持(IN) 代谢支持(Metabolic support) 危重病人营养支持的目的 总目标： ——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； ——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。 PS：病人对于补充的蛋白质的保存能力很差，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。 治疗时应该考虑： 如何通过合理营养供给,影响危重症预后； 如何发挥营养素的药理作用， （如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归 ） 3.危重病人营养支持原则 复苏早期：血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。 重症病人普遍存在的现象：代谢率明显增高，代谢紊乱，体重丢失，营养状况迅速下降及发生营养不良。 危重病人能量补充原则 ……不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的…… “允许性”低热卡(20～25Kcal/Kg·d)— 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人， “目标喂养”(30～35Kcal/Kg·d)— 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加， 二.肠外营养支持 Parenteral Nutrition 1.应用指征 不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌（TPN）； 部分肠内与部分肠外营养相结合（PN+EN） （适应症） 2.PN补充的七大营养素 【①碳水化合物】 是非蛋白质热量的主要部分，每天需要量100g,一般占非蛋白质热卡的50～60％ PS：大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险；过多热量与葡萄糖的