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截肢的一般原则 关节外科 袁国辉 1 内容 截肢率 适应症 手术原则 术后处理 并发症 2 定义 截肢术：通过一块或多块骨骼截除部分肢体。 关节离断术：通过关节截除部分肢体。 3 一、截肢率 1、按年龄 中老年：最高，血管疾病相关 年轻成年人：创伤及后遗症 儿童：先天缺如为主。 2、性别 男性（75%）女性 3、部位 85%发生于下肢 4 二、适应症 绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。 一般指征： （1）周围血管疾病 （2）创伤 （3）感染 （4）肿瘤 （5）神经损伤 （6）先天畸形 5 （一）周围血管疾病 包括：动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化、其他血管疾病 老年人常见 动脉硬化合并糖尿病治疗困难，截肢率高 6 注意事项： 1、术前检查：心、脑、肾循环情况 2、严格控制感染 3、病人营养状态 4、术后恰当处理 7 （二）创伤 血供不可修复、肢体严重损毁。 重点：精确判断损伤范围。 断肢再植 判断：保全肢体功能大于假肢功能。 （多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高） 8 评分系统：肢体末端碾压综合症分数（mangled extremity severity score MESS） １　２　３ 　４　　　 ０　 １　 ２　　　　 ０　 １　２　 ３　　 ０　１　２　 9 MESS评分7分：保肢 MESS评分≥7分：截肢 10 特殊创伤 1、热烧伤/冻伤 保守治疗，直至能精确判断损伤范围 2、 电烧伤 难以判断损伤范围； 切除坏组织，保留活性皮肤、肌肉。 11 （三）感染 药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染。 如： 爆发性气性坏疽 慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除。 12 （四）肿瘤 良性肿瘤： 肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失 恶性肿瘤 无转移扩散 截肢平面——防止局部复发 13 （五）神经损伤——神经营养性溃疡 （六）先天性畸形 自然病程清楚，预计获得较好术后功能 婴儿期/幼儿期 （如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸形） 14 三、手术原则 （一）闭合性截肢 （二）开放性截肢 15 （一）闭合性截肢 1、止血带 优点：出血少、手术野清晰、手术顺利、缩短手术时间 压力：上肢40kPa，下肢80kPa 注意点：a.缺血性病变禁用止血带 b. 恶性肿瘤、感染等禁用驱血带， 抬高5分钟； 16 2、截肢平面 便于假肢安装→手术需要 a.最重要的原则：术中判断尽可能保留肢体长度。 b.有利于安装假肢 c.特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头。 17 理想截肢平面 上臂：从肩峰向远端 量至15~20cm的范围 前臂：从鹰嘴向远端 量至 5~15cm的范围 大腿：从大转子向远 端量至15~25cm范围 小腿：从胫骨平台向 远端量至5~15cm范围 18 3、皮瓣 根据截肢平面选择皮瓣类型； 避免瘢痕与深面骨质粘连，安装假肢困难，破溃。 19 皮瓣设计要求 1、皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜 2、上肢皮瓣前、后瓣等长 20 3、下肢皮瓣前瓣长于后瓣 4、手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧 21 4、肌肉 一般原则：稍远于骨骼截断平面，肌肉回缩。 22 肌肉成形截肢/张力性肌肉固定术——大于截骨端5CM； 禁忌症：血管病变，软组织血运临界状态。 23 5、血管、神经的处理 残端断面寻找血管和神经 大的血管：双重结扎＋贯穿结扎 大的神经：轻轻牵拉、封闭、利刀切断、自然回缩 24 25 7、骨骼 环切骨膜 锯断骨骼 锉平锐缘 禁止过度骨膜剥离——环状死骨； 8、引流 必须放置； 术后48~72小时拔除。 26 （二）开放性截肢 适用：感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重创伤。 目的：预防/消灭感染，避免残端切口破溃。 1、内翻皮瓣开放性截肢术 2、环形开放性截肢术 27 1、内翻皮瓣开放性截骨术 截骨近端制作皮瓣 ↓ 切断肌肉、结扎血管、切断神经、截骨 ↓ 缝线穿过皮瓣边缘、基底部组织和筋膜 ↓ 凡士林纱布覆盖，包扎 ↓ 术后10~14天二期闭合创面 28 2、环形开放性截肢术 环形切开皮肤至深筋膜，皮肤自然回缩 ↓ 回缩皮缘切断肌肉 ↓ 结扎血管、切断神经、截骨 ↓ 凡士林纱布覆盖，包扎 ↓ 肉芽组织瘢痕固