高血压脑出血围术期护理-副本解析.ppt

高血压脑出血的围手术期护理 神经外科三区 冯敏远 一、概述 高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage）又称出血性脑卒中，多见于50岁以上、有长期高血压病及动脉粥样硬化症的中老年人，在我国50~55岁年龄组中，急性脑卒中（含缺血性脑卒中）的发病率约为0.05%~0.2%，其发病率随年龄的增加呈对数直线上升。常见的出血来源为大脑中动脉发出的豆纹动脉、丘脑穿通动脉和基底动脉所发出的桥脑支。 高血压脑出血的好发部位以大脑半球深部的基底节、壳核处最为常见，其次为大脑皮层下、桥脑、丘脑以及小脑等处。出血部位的不同决定着血肿量的大小，基底节区或大脑皮层下的血肿量常可达50 ml以上，并可向深部破入脑室。桥脑、丘脑或小脑处的出血很快便能引起严重的神经功能障碍和生命体征的异常改变，故血肿量常很小。 二、临床表现 发病突然，无先兆。发病时病人血压常超过25/14 kPa。发病时病人有剧烈头痛、呕吐并很快出现意识及神经功能障碍。依出血部位，高血压脑出血大体上可分为以下三种类型： 1.外侧型 出血位于内囊的外侧，包括基底节区、壳核及大脑皮层下。表现为起病后剧烈头痛并很快呈现出血灶对侧的肢体偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，双眼向病变侧同向凝视。随着出血量的增多，意识障碍明显加重，甚至出现脑疝。最终可因呼吸、循环衰竭而死亡。 2.内侧型 出血位于内囊的内侧，包括丘脑、桥脑附近。表现为突发剧烈头痛并很快进入昏迷，运动及感觉障碍同外侧型相似。两眼呈同向性上或下凝视，早期瞳孔呈针尖状缩小，并有持续高热。病情进展较快，可很快发生呼吸停止。 3.小脑型 此型较少见，出血位于小脑半球深部核团的实质内。起病急骤，表现为突然枕部剧烈头痛、呕吐、共济失调或平衡障碍，还可伴有水平性眼球震颤。病情进展较快，常因呼吸突然停止而死亡。 三、临床分级 （按病情轻重） Ⅰ级（轻型） 病人意识清楚或仅为嗜睡、朦胧、轻偏瘫； Ⅱ级（中型） 病人昏迷，完全偏瘫，但双侧瞳孔等大或病侧瞳孔轻度散大； Ⅲ级（重型） 深昏迷，去大脑强直，双侧瞳孔散大，且有生命体征不稳定。 四、辅助检查 1. 头部CT扫描 可见脑内出血区呈高密度影，有时可表现为等密度改变，但病灶周围有低密度水肿带。血肿一般在出血一周后边缘开始模糊，数周后才开始逐渐吸收。 2. MRI扫描 具有重要意义。血肿区呈现中心部T1较长、边缘部T1较短的信号，其周围呈高信号的水肿带并伴有占位效应。 3.全脑血管造影或DSA检查 有助于除外颅内动脉瘤、脑动静脉畸形及其它可引起自发性脑出血的病变 4.腰椎穿刺 大部分病人腰椎穿刺测量脑脊液压力呈明显升高，脑脊液为均匀血性，蛋白含量明显升高。但此项检查不应作为常规，以避免诱发脑疝形成的危险性。 五、诊断与鉴别诊断 凡有长期高血压病史的中老年人，突发剧烈头痛、呕吐、肢体偏瘫或短时内进入昏迷者，均应考虑为高血压脑出血的可能性。头部CT或MRI检查可明确诊断。 应结合病史，与其它可引起自发性脑出血的疾病如颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、出血性脑梗塞及缺血性脑卒中等相鉴别。 六、治 疗 1.非手术治疗 对高血压脑出血外侧型者如出血量不多，病情属Ⅰ级时，可在做好手术准备的前提下实施非手术治疗。方法包括绝对卧床休息，适当应用镇静和降血压药物。同时应降低颅压、防治各种并发症。待病情稍稳定后可进行治疗性腰椎穿刺，以放出血性脑脊液而加快治愈速度。 2.手术治疗 手术目的在于清除血肿，控制活动性出血，解除脑受压和缓解颅内压，适用于病情为Ⅱ级和小脑型出血者。对于病情为Ⅲ级或伴有重要器官病变，如心、肝、肺、肾等疾病时，则不宜手术。手术方法有二种：开颅清除脑内血肿和颅骨钻孔血肿碎吸术。 七、护理 1.病情观察：脑疝造成的继发性脑干损伤，是病人最主要的死因。因此加强患者病情观察，能迅速有效判断病情变化，为抢救患者赢得宝贵时机。一般情况下，继发性脑出血多发生于术后24小时内，术后脑水肿常于3-5达到高峰。 （1）意识： 意识的变化时判断脑组织损伤的程度及颅内压高低的重要指征之一，意识障碍由浅变深，表示病情恶化。 （2）瞳孔： 瞳孔变化是诊断脑疝的可靠证据。如术后已开始缩小的瞳孔再度散大，对光反射消失，说明病情变化，可能有再次出血或脑疝形成，应立即通知医生及时处理。 （3）呼吸： 脑疝致死病例中都是呼吸首先听着，因此应严密观察呼吸变化，尤其对后颅窝病变者，更应警惕呼吸骤停的发生。 （4）血压及脉搏： 对血压的观察应前后比较并结合基础血压及脉搏的变化综合分析。如果血压超过160/100mmHg，应给予降压处理，以防再次出血，如术后本已降至正常范围又突然呈阶梯状升高，脉搏缓慢而有力，说明颅内压升高，应及时处理。 （5）体温： 由于脑干损伤或血液侵