新病历书写规范绪论.ppt

2013病历书写规范 整 理 卫生部《医疗机构病历书写规范》 （2010.03.01） 湖北省 病历质量考核评分标（2010） 湖北省 2008版 《医疗机构病历书写规范》 修改说明(2010年） 全国人民代表大会 《侵权法》? 病历概念： 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像报告、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗获得有关资料，并进行归纳、分析、整理医疗活动的记录。 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申请单、X线片。 病历分类： 按种类： 门诊病历 门诊手册 急诊病历 急诊留观病历 住院病历 按时间： 运行病历 出院病历 门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面）。 2、病历记录。 3、化验单（检验报告）。 4、医学影像检查资料等。 住院病历的组成（7大项） 1、住院病案首页 2、入院记录 3、病程记录 4、知情同意书 5、医嘱单 6、体温单 7、辅助检查报告单 住院病历的组成 1、住院病案首页。 2、入院记录： 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 住院病历的组成 3、病程记录 1）首次病程记录 2）日常病程记录 3）上级医师查房记录 4）疑难病例讨论记录 5）交（接）班记录 6）转科记录 7）阶段小结 8）抢救记录 9）有创诊疗操作记录 10）会诊记录 11）术前小结 12）术前讨论记录 13）麻醉术前访视记录 14）麻醉记录 住院病历的组成 3、病程记录 15）手术记录 16）手术安全核查记录 17）手术清点记录 18）术后首次病程记录 19）麻醉术后访视记录 20）出院记录 21）死亡记录 22）死亡病例讨论记录 23）病重（病危）患者护理记录等 。 住院病历的组成 4、知情同意书 1）手术同意书 2）麻醉同意书 3）输血（血液制品）治疗知情同意书 4） 特殊检查（特殊治疗）同意书 5） 病危（重）通知书等。 住院病历的组成 5、医嘱单 长期医嘱单 临时医嘱单 住院病历的组成 6、体温单 住院病历的组成 7、辅助检查报告单 检验报告单 医学影像检查报告单 病理报告单 其他各种检查报告单 病 历 价 值 反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现） 反映学术水平 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料 为医院管理、政府决策提供医疗信息 判定法律责任的依据 付费凭据，医保 体现医疗发展史 病历意义 培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。 体现医疗核心制度执行 充分体现核心制度执行情况 1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难、危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级管理制度 9、术前讨论制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、医师交接班制度 13、手术安全核查制度 病历书写原则 12个字 客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 病历书写的基本要求 12个方面 1、病历书写：应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。医务人员：本医疗机构注册的 临床医师 护士 医技科室人员 实习医务人员 ｝需冠签 试用期医务人员 进修医务人员：认定后独立书写病历 2、字体颜色 蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 3、文字 中文（注意错别字） 通用的外文缩写（入院录、首程诊断 第一次使用） 无正式中文译名-------外文 症状 体征 疾病名称等 4、术语：规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、日期时间 阿拉伯数字 24小时制 日期：2014-01-08 8