病历书写基本规范解释.pptVIP

病历书写基本规范 中日友好医院 病案统计公室 秦文敏 病历书写基本规范 2002年，卫生部颁布《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号） 2010年， 1月22日，卫生部印发《病历书写基本规范》 [卫医政发〔2010〕11号]，自2010年3月1日起施行。 2010版“规范”内容 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他 共五章，38条 基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 人员资质亚要求 由医务人员书写。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 文字、数字和时间格式 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 一律使用阿拉伯数字 日期和时间，采用24小时制记录。 患者知情同意书签字要求 患者本人签署 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可