陈牧雷---急性冠脉综合征的诊疗原则2012-6解释.ppt

ACS的诊治原则 首都医科大学附属北京朝阳医院 陈牧雷 冠心病的定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）：指冠状动脉粥样硬化性心脏病＋冠状动脉痉挛，简称“冠心病”，亦称缺血性心脏病。 冠心病的临床分型 无症状型冠心病 无症状，有ECG或造影改变 心绞痛型冠心病 胸骨后疼痛 心肌梗死型冠心病 冠脉完全闭塞 缺血性心肌病型冠心病 心肌纤维化, 表现为心脏增大， 心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 突然死亡 ACS的概念与分类 ACS的分类 不稳定性心绞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 心脏性猝死（SD） ACS的病理生理基础 ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） National Center for Health Statistics. 2001. ACS治疗的发展历程回顾 ACS患者 6个月死亡率 T波倒置的ACS ST段压低 Granger CB et al. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:79A. 6个月死亡率 接受溶栓治疗的ST抬高心梗 STEMI NSTEMI冠状动脉病变支数的比较 Savonitto S, et al. J Am Med Asoc. 1999; 281:707-713. 冠心病－ACS的诊断 冠心病的危险因素 不可调整的危险因素 家族史、年龄、性别 冠心病可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。 冠心病的危险因素 冠心病的危险因素 其他危险因素 纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格等。 冠心病的危险因素 INTERHEART研究涉及4大洲52个国家15152例AMI和14820例对照者。 结果：吸烟、ApoB/ApoA、高血压、糖尿病、腹型肥胖、心理社会因素、新鲜水果与蔬菜、饮酒、体力活动9个危险因素决定了男性的90%和女性94%的归因危险。 冠心病的危险因素 许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。 典型心肌缺血胸痛诊断的五要素 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的发生与持续时间 疼痛的诱发因素 疼痛的缓解方式 典型心肌缺血性胸痛：部位 胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限的，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。或向上放射至颈、咽、下颌骨、牙齿、面颊，偶见于头部。一般而言，不同患者症状发作的部位可以不一致，但是同一患者每次发作的疼痛部位是相对固定的。 典型心肌缺血性胸痛：性质 心绞痛（angina）一词其实意为闷塞感并非疼痛，因此典型的心肌缺血症状常被描述为压榨样、紧缩样、窒息样的感觉，约占心肌缺血性胸痛患者的60%左右，常伴有焦虑或濒死的恐惧感。发作时诉胸憋、胸闷的也不少见。心肌缺血性胸痛发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。 典型心肌缺血性胸痛：诱因 心肌缺血性胸痛最常见的诱发因素是体力活动或情绪激动，如焦急、愤怒、过度兴奋等。此外，饱餐、便秘、寒冷、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。 典型心肌缺血性胸痛：持续时间 心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，多在几秒钟内达到最严重程度，持续几分钟后逐渐消失，整个发作过程很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性心肌梗塞的可能。 典型心肌缺血性胸痛：缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含化硝酸甘油也能在3～5分钟之内缓解。在熟睡中发生的卧位型心绞痛，需立即坐起或站立才可逐渐缓解。 心绞痛的等同症状 如：胸闷不适、呼吸困难、气短、极度疲乏、出汗、头痛、头晕甚至晕倒、以及胃肠道胀气、嗳气、恶心、消化不良等。如果在这些症状发作时，能同时记录到心肌缺血的心电图表现，这种情况下，临床上将这一系列症状视为心绞痛的等同症状。 心绞痛的不典型症状 气短、呼吸困难、呕吐、多汗、急性左心功能不全、卒中、意识混乱、晕厥 等。 常见人群：老年人、女性、糖尿病患者、慢性心功能不全患者、慢性肾功能不全患者。