肛肠外科-洛阳市第一中医院要点.ppt

直肠肛管疾病病人的护理 齿状线上下结构 部位 表层 组织 动脉 供应 静脉 流向 淋巴 回流 神经 支配 齿线以上 粘膜 直肠上、下动脉 直肠上静脉，流入门静脉 腹主动脉周围及髂内淋巴结 自主神经支配，无痛觉 齿线以下 皮肤 肛管动脉 直肠下静脉，流入下腔静脉 腹股沟淋巴结及髂外淋巴结 阴部内神经支配，痛觉敏感 直肠肛管检查方法 体位： 膝胸位　双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。短暂检查时最常用。 左侧卧位　向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90°，必要时可垫高臀部15 °～30°，适用于年老体弱、病重的病人。 截石位　仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。 蹲位　病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出、直肠息肉、直肠脱垂等检查。 肛门直肠检查体位 检查步骤 肛门视诊　观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。 直肠指诊　又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。 肛镜检查　由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。 顺时钟定位法记录（截石位） 二、直肠肛管周围脓肿 病因、病理和分类　 病因：肛隐窝炎。少数：外伤、肛周皮肤感染。 病理：肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿 分类： 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿； 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿； 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠窝脓肿； 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。 直肠肛管周围脓肿 临床表现 肛门周围脓肿　最常见。局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。 坐骨肛管间隙脓肿　较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓可确诊。 骨盆直肠间隙脓肿　位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 其他：如直肠后窝脓肿、直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。 治疗原则 未形成脓肿者，非手术治疗：①抗菌药物；②热水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂，减轻排便时疼痛。 脓肿确诊，应手术切开引流。 手术方法：因脓肿部位不同而各异。 表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘 3～5cm，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流；低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。 三、肛瘘 指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口多在齿线附近，外口位于肛门周围皮肤。 病因病理 多为肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成；少数为结核性。 外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。 瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。 根据瘘管与括约肌的关系：括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。 各种类型的肛瘘 肛瘘的四种解剖类型 临床表现 外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿，溃破成多个外口。 体征：外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。 特殊检查：寻找和确定内口：肛门镜检查；探针检查；染色检查（美蓝 1~2ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在）；碘油造影。 治疗 肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。 瘘管切开术：适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。 肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。 挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。 肛瘘挂线 方法：将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。 注意：收紧丝线或橡皮筋前，切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。 五、痔 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩大和屈曲而形成的曲张静脉团。 病因 静脉曲张学说：直肠上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。 肛垫下移学说：肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同