护理文书规范要点.pptVIP

护理文书书写规范及要求 重庆市第五人民医院 2012年８月 第一部分 基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写。要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名(例：咳嗽××× ；神志楚)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 李丽 清 李丽 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间用24小时制（例：8:10，14:05)。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名（例：张娟/王芬）。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时用红色笔，并注明修改日期、修改人员签名，保持原记录清楚、可辨（例患者神志清楚，呼吸平均）。 稳 2010-6-4 杨红 六、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 七、住院手术病人应有手术护理记录单。 八、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 九、每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 体温单 一