内地居民往来港澳地区申请表(样表)示例.docVIP

内地居民往来港澳地区申请表 以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写） 身份证号码 3 5 0 1 0 1 1 9 7 9 0 2 2 5 0 0 6 3 贴照片处 近期正面免冠 彩色照片 相片大小：48×33mm 头部宽度：21-24 mm 头部长度：28-33 mm 姓 李 名 强 性别 男 拼音姓 li 拼音名 qiang 民族 汉 出生日期 1979年2月25日 出生地 福州 政治面貌 党员 户口所在地 福州市鼓楼区五四路399号 所属派出所 华大所 家庭现住址 福州市鼓楼区五四路399号 联系电话 0座机电话号码333 单位名称 福州市XXX有限公司 职务 经理 单位地址 福州市鼓楼区五四路599号 联系电话 0座机电话号码333 申请类别 往来港澳通行证 签注 前往地 香港 □澳门 原通行证号码： 有效期至： 年 月 日 签发地： 申请签注种类 □ 探亲 □ 商务 □ 团队旅游 □ 个人旅游 □ 其他 □ 逗留 □3个月一次 在香港或者澳门逗留不超过14天 □3个月多次 在香港或者澳门逗留不超过自首次进入之日起90天 3个月一次 3个月多次 □ 1年多次 每次在香港或者澳门逗留不超过7天 3个月一次 3个月二次 1年一次 1年二次 每次在香港或者澳门逗留不超过7天，须随团出入境 3个月一次 3个月二次 1年一次 1年二次 每次在香港或者澳门逗留不超过7天 3个月一次 3个月二次 1年一次 1年二次 每次在香港或者澳门逗留不超过14天 多次有效，出境有效期根据香港或者澳门有关部门批准的期限签发 港澳 亲属 姓名 李文 性别 男 出生日期 1982年8月8 日 港澳身份证号码 R070185 9 ? 与申请人 关系 兄弟 家庭主要成员 称谓 姓名 年龄 工作单位、职务 家庭住址 妻子 王艳 28 福州市XXX有限公司 福州市鼓楼区五四路399号 儿子 李真 2 无 福州市鼓楼区五四路399号 申 请 人 声 明 本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。 申请人签名：李强 委托人签名： 2010年1月1日 取证方式  □邮政速递 □到公安机关领取 邮寄地址 福州市鼓楼区五四路399号 收件人姓名 邮政编码 联系电话 李强 350003 0座机电话号码333 以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写 申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所意见 申请人所填各项内容： □属实 □不属实 法定不批准出境的情形： □不属于 □属于 申请人赴港澳地区： □同意 □不同意 不同意的理由是： 负责人（签名）： （单位公章） 联系电话： 年 月 日 备注：1、已实行“按需申领护照”的地区，不属于登记备案人员、军人的内地居民免交此意见。2、法定不批准出境的情形是：（1）刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；2）人3）被判处刑罚正在服刑的；4）正在被劳动教养的；5）国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 受 理 部 门 意 见 受理人（签名）： 受理日期： 年 月 日 审 批 部 门 意 见 审批人（签名）： 审批日期： 年 月 日 加 急 审 批 栏 审批人（签名）： 审批日期： 年 月 日 备注 申请表中有“□”的栏目，请在相应项划“∨” 公安部出入境管理局监制 申请编号条形码