血液净化治疗要点.pptVIP

pumch icu wanghao PUMCH ICU WH 连续性血液净化 Continuous Blood Purification 李小彬 起源及发展史 分 类 C－－持续性 AV/VV－－驱动力 UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征 起源及发展史 起源及发展史 概 念 上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP） 血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption 弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中 弥散模式图 弥散清除率 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小 弥散清除率 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关 对流 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中 对流模式图 对流清除率 C=S×Quf=S×Lp×A×TMP S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1 Quf为超滤率 LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 A为膜的面积 TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－ (Pdin+Pdout)/2 弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式 吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中 全血吸附 血浆吸附 全血与血浆对比 优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差 吸附的清除率 对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关 CBP临床实施 建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理 1、建立血管通路 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等 血管通路 中心静脉留置导管 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 血管通路 导管相关并发症 即刻并发症 主要与置管部位和置管技术有关 出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染 心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗 远期发症 血栓形成和血管狭窄 导管功能障碍 血管通路 血管通路护理要点 插入位置是最常有细菌感染的地方。 敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以后每4-5天更换一次。 常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等。更换敷料时保持无菌技巧最为重要。 血管通路 血管通路护理要点 切勿将导管移进移出。如有需要这样做，请小心消毒。 敷料必须让皮肤透气，切勿在敷料下面制造 ?温室效应?（即温暖潮湿的环境）。 缝线不可缠着导管，必须将缝线连于导管的缝线孔上并固定在皮肤上。 血管通路 血管通路护理要点 使用导管做血液透析时必须使用无菌技巧，导管的出口切勿打开。必须在除去帽子后立即接上无菌针筒。 2、血泵应用 单泵。 提供 0－500ml/min转速 如Gambro Bp－10 2、血泵应用 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。 3、血液滤过器 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 3、血液滤过器 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml） 3、血液滤过器 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜 血液滤过器的结构 4、置换液 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡