营养支持的并发症要点.ppt

临床营养支持并发症 南京军区南京总医院全军普通外科研究所 全 竹 富 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理 病人取仰卧位 病人脱水时避免拔管 嘱病人拔管时屏住呼吸 拔管后管理 手指压住皮肤孔口处 外涂抗生素软膏 静卧30分钟 密封皮肤孔口12小时 监测 肝胆B超 肝功能检查 临床体征 预防 减少非蛋白的热量 抗生素 促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动 循环输入法 肝前输注途径的探索 预防性胆囊切除术 预防 TPN从小量开始 监测:电解质、脉搏 肠内营养的并发症 概 述 相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点 肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神 胃肠道并发症：最常见 恶心、呕吐：10%-20% 腹泻：一般10%-20%  腹胀、便秘 恶心、呕吐：10%-20% A：与病人情况相关： ① 胃排空功能障碍—胃潴留 ② 胃肠道缺血、肠麻痹 ③ 胃十二指肠周围炎症 ④ 乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关： ① 气味难闻 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比例高 ④ 渗透压高——胃潴留 ⑤ 温度过低 C：与肠内营养输注相关： ① 输注速度过快 ② 推注 ③ 滴注失去控制 腹 泻 定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 ——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6% 肠道对水份吸收障碍或分泌过多： ——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d 肠腔渗透压→血管内血浆渗透压 A：与EN配方高渗透压相关： ① 高渗液致肠道分泌增加 ② 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： ① 乳糖性高渗 ② 乳糖被细菌分解——有机酸 C：与脂肪相关： ① 脂肪酶不足：如胰腺疾病 ② 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除 D：营养液温度过低： 低于8-10℃更易发生，特别是老年人、 中国人 ① 热水袋 ② 热水瓶 ③ 加热器 E：营养不良——低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L→肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素 ① 感染发热 ② 抗生素菌群失调 ③ 营养液污染 腹胀、便秘 A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻 代谢并发症 输入水份过多 多见于心、肾、肝功能障碍病人 加强监测 液体出入平衡 必要时应用利尿剂 脱水 常见高渗性脱水，约5%-10% 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测 非酮症性高糖、高渗性昏迷 高血糖现象约10%-30%，昏迷约1% 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物 电解质、微量元素异常 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高 并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢 肝酶系统的激活 管饲综合征(tube feeding syndrome) ——低磷血症 严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告 强调在严重营养不良病人EN初期，应注意监测血磷 感染并发症 吸入性肺炎 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入 一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%! 鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管 均速推注? 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少 病理改变： 肺不张 水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成 预防： 头抬高 半卧位 床倾斜30° 重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注 Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎