第二届“今日之声”重症感染高峰会报道.docVIP

第二届“今日之声”重症感染高峰会报道 ???? 由住友制药公司主办的“第二届‘今日之声’重症感染高峰会”,于2008 年 10 月11- 12 日在北京召开,会议邀请了国际知名抗感染专家美国戴维·尼古劳(David Nicolau)和澳大利亚杰弗里·李普曼(Jeffrey Lipman)来华演讲,他们就目前临床严重感染常见病原菌耐药性增加的情况下,如何优化抗生素应用问题,进行了深入分析,并提出了应对的策略。美罗培南(美平)的研发者日本的砂川洵教授介绍了美平的研发过程和作用特点。????在耐药菌增加的时代 如何优化抗生素的应用????美国哈特福德(Hartford)医院 戴维·尼古劳???? 目前,病菌对抗菌药物的耐药问题日益突出,如何做到抗生素应用的最优化,从而克服耐药或避免更多耐药菌的产生,是临床医师须面对的问题。不恰当的抗菌治疗,不仅使感染病人抗生素疗程和住院时间延长,病死率和住院费用增加,还可导致耐药菌增加。目前,临床上常常出现即使应用了药敏报告敏感的抗生素,但仍有病人不能获得满意的疗效,其主要原因有:(1)所选用的抗生素不恰当;(2)所用抗生素的剂量、频率和输注时间不合适。????使用细菌敏感的药物并不代表临床治疗一定能成功???? 在临床实践中,对于重症感染病人进行经验性抗菌治疗时,其治疗失败率可高达84%,因为有50%的病原菌可能是耐药菌。尽管50%是敏感病原菌,但最低抑菌浓度(MIC)值可能非常接近折点(breakpoint),所以,仍有可能导致治疗失败。因此,临床医生需要微生物实验室提供的结果不仅仅是病原菌耐药或敏感,还需要具体的抗生素MIC值,以使其不仅据此来选择恰当的药物,还可以据此来确定合适的治疗剂量和给药时间,从而使临床治疗获得成功。???? 决定抗生素疗效的因素有:(1)病原菌在体外对所选用药物敏感性的具体情况;(2)药物在体内发挥效果的最佳方式。???? 病原菌在体外对抗菌药物的敏感性状况,可用MIC来表示。有时细菌室报告虽然敏感,但由于其MIC较高,接近折点,在这种情况下治疗很可能不成功(图1)。例如,当哌拉西林/他唑巴坦对于铜绿假单胞菌MIC为8 μg /ml时,其达标率可达90%以上,但当MIC升高达到16、32、64 μg /ml,其达标率分别下降为80%、40%、10%,这在临床上就很难达到治疗成功。而细菌室通常是只要哌拉西林/他唑巴坦对该菌的MIC在64 μg /ml 以下时,均会报告敏感,但实际药效可能很低,临床疗效可能很差。因此,在临床实践中,对于严重感染的病人,我们常给予较大剂量药物,以求达到最佳效果。???? 2002年北美MYSTIC药敏监测资料显示,对铜绿假单胞菌,美罗培南(美平,1 g q8 h)的敏感率(敏感性折点为4 μg/ml)为 92%,治疗的达标率为91%,两者非常接近。哌拉西林/他唑巴坦(3.375 g q6h)的敏感率为93% (敏感性折点为64 μg/ml), 而治疗的达标率仅为70%。???? 有临床研究显示,铜绿假单胞菌感染的病人,当用哌拉西林/他唑巴坦治疗时(图2),如果MIC在32或64 μg/ml,病人30天的死亡率可高达80%;如果MIC 为16 μg / ml ,病人的死亡率则较低,在20%左右。???? 这就是为什么欧洲把哌拉西林/他唑巴坦对铜绿假单胞菌的敏感性折点降低到16 μg/ml的依据。???? 以上事实也说明,较之其他β内酰胺类抗生素来说,碳青霉烯类抗生素的折点定得比较接近临床实际,可达到体内外比较一致的敏感率和临床有效率。????优化β内酰胺类药物抗菌疗效的策略???? 增加β内酰胺类药物抗菌疗效的策略,就是要增加药物浓度超过MIC的维持时间。有效的方法之一是延长输注时间,从30分钟延长至3.0小时。30分钟输注的药物峰浓度高,但TMIC的时间短;延长至3.0小时,虽然峰浓度降低,但TMIC的时间明显延长。治疗呼吸机相关肺炎(VAP)病人,美平(2g q8h)的输注时间延长3 h,可使病人血液和肺组织中药物浓度高的时间延长,这种给药剂量和输注方法,可使MIC 8 μg/ml至16 μg/ml细菌的TMIC可从40%增至52%。???? 有研究表明,对于有可能耐药的铜绿假单胞菌,美平1g q8 h 30分钟输注杀菌达标率为77.1%,延长时间杀菌达标率83.8%;剂量增至2 g q8 h 30分钟杀菌达标率为84.1%,延长时间杀菌达标率可达88.1%。亚胺培南1 g q8 h 30分钟输注杀菌达标率为69.3%,延长输注杀菌达标率为72.0%。但增加亚胺培南的剂量会使其中枢神经系统毒性亦增加,癫痫发作率增高。 图1 哌拉西林/他唑巴坦MIC值与杀菌达标率的关系 图2 哌拉西林/他唑巴坦MIC值