餐饮服务许可证以及公共场所卫生许可证申请书.docVIP

浙江省《卫生许可证》申请书 食品 公共场所 新办 普通 临时证 筹建证 延续 申请人名称字号(公章) 住 所 法定代表人/负责人 浙江省卫生厅制 卫生许可证申请书填写须知 1、本申请书一式二份，由申请者如实填写后交卫生行政部门，核发卫生许可证后，一份存档，一份交申请者。 2、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,不得涂改,空格处以“无”字填写。 3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。 4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。 6．应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。 7．许可项目：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营（批发零售）、供应（酒菜面饭）、自制零售等。 8．要求保密的材料应提出保密意见。 受理编号: 食卫受( )字 号 受理日期: 年 月 日 基 本 情 况 申请人名称字号 经济性质 单位住所 法定代表人/负责人 身份证号码 家庭地址 电话/手机 职工人数 应体检、培训人数 取得合格证数 建筑结构 使用面积 ㎡ 竣工验收认可书号 原许可证号 申请许可项目（生产经营方式、范围、场所类别）： 食品经营 旅店业 供应（饮食业） 文化娱乐场所 自制零售 公共浴室 食堂 理发店、美容店 生产加工 其他 申报材料清单： 负责人身份证复印件； 工商部门的名称核准通知书（如换证只需要提供原营业执照复印件），学校或事业单位则需要提供负责人的职务任命文件，幼儿园则需要主管部门的名称登记文件； 房产证明、租赁协议（如无房产证或土地证则需要提供政府部门的相关证明）； 生产经营场所平面图； 从业人员健康证复印件； 如公共场所单位大于50㎡则需要提供相关部门的公共场所检测报告。 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字） 年 月 日 生产经营功能间布局平面图 （标注车间名称及面积）  申请人签字（章） 卫生管理组织及制度 管 理 组 织 姓 名 性别 年龄 职务 文化程度 培训 单位 培训证号 负责人： 成员： 成员： 成员： 卫生 制度 目录 原辅料采购索证验收制度 仓库卫生管理制度 食品加工卫生管理制度 餐具清洗消毒制度 留样制度 从业人员卫生管理制度 卫生检查及奖惩制度 除虫灭害卫生制度 申请人签字（章）