视网膜出血鉴别要点.docx

视网膜出血鉴别 (2013-11-23 11:26:44) 分类： professional 根据视网膜出血的来源和位置，可将其分为以下几类：1.玻璃体出血（intravitrealhemorrhage）：指玻璃体腔内的积血和出血。玻璃体出血解剖上不属于视网膜出血范畴，但因其与视网膜出血联系极为紧密，临床上仍作为视网膜出血的一个下属分类。视网膜或脉络膜出血量突然增大形成的机械压力，突破玻璃体后界膜和视网膜内界膜进入玻璃体，或已突破内界膜的视网膜新生血管的出血等，均可形成玻璃体出血。2.视网膜前出血（preretinalhemorrhage）：视网膜前出血可细分为： (1)玻璃体下出血（subhyaloidhemorrhage）：指内界膜和玻璃体后界膜间的出血，也是真正意义上的视网膜前出血； (2)内界膜下出血（submembranoushemorrhage）：指内界膜和神经纤维层间的大量出血。无论是内界膜下出血还是玻璃体下出血，出血量一般较大，呈圆顶或舟状，新鲜时因血液流动及重力作用在患者坐位时形成液平面，液平面上部为淡棕黄色的血浆成分，下部为鲜红色的红细胞成分。 视网膜前液平面的出现可作为判断视网膜前出血的依据，但无法区分是内界膜下还是玻璃体下出血。一般来说，这两种出血不易鉴别，以下几点有助于区分两者： ????? (1)外观上，检眼镜下早期的内界膜下出血由于内界膜反光可见到出血灶表面的白色反光及细纹；玻璃体下出血多不可见；此外，大的内界膜下出血的边界更规则，常呈穹窿样外观。 ????? (2)内界膜下出血不会随时间以及头位改变而变化位置，而玻璃体下出血因重力因素则会缓慢下移。 ??????(3)第3代OCT可以区别内界膜下和玻璃体下出血。3.视网膜内出血（intraretinalhemorrhage）：视网膜内出血可分为： (1)视网膜浅层出血（superficialretinalhemorrhage）：指视网膜浅层毛细血管网的出血；出血沿神经纤维的间隙扩散，呈鲜红色线状、条状及火焰状 (2)视网膜深层出血（deepretinalhemorrhage）：指视网膜深层毛细血管网的出血；多位于内核层或外丛状层，由于神经结构的紧密约束，多局限而呈暗红色圆点状，小斑片状；但可沿着神经走行纵向扩散。4.视网膜下出血(subretinalhemorrhage)：指位于视网膜光感受器细胞层与RPE层之间的出血，也称为视网膜神经上皮下出血，可来源于视网膜血管或脉络膜血管。新鲜时色较鲜红，而后呈暗红至紫褐色，由于神经上皮和RPE贴合较为疏松，视网膜下出血面积一般较大，常隆起，境界清楚，呈类圆形或分叶状外观，吸收后其上多遗留较大面积的黄白色脂质斑块及RPE色素改变。5.RPE下出血（subpigmentepithelialhemorrhage）：指出血位于RPE和Bruch膜内面之间，该出血常来源于脉络膜新生血管（CNV）或脉络膜本身血管的破裂。由于RPE与Bruch膜结合紧密，使RPE向上隆起形成紧张性的血肿，呈边缘光滑隆起的圆形或椭圆形外观，颜色为青紫色或黑褐色，与脉络膜黑色素瘤相似，亦称为出血性色素上皮脱离（PED）。下面具体介绍1.视网膜前/玻璃体下出血(Pre-RetinalorSubhyaloidHemorrhage)位于玻璃体后表面和视网膜之间或内界膜下，可能并发局部玻璃体脱离，常表现为水平的血液平面，或舟样出血，从而遮蔽了下方的视网膜。见图二、图三。2.神经纤维层出血(NerveFiberLayerHemorrhages)神经纤维层的出血又称火焰状出血（Flame-shapedHemorrhages），很常见并且易于观察，出血沿着神经纤维呈线性分布，形似裂片（splinters），因此又叫裂片样出血（splinterhemorrhages）。若出血位于视盘，则称为视盘出血。视盘出血若与青光眼相关则称为DranceHemorrhage，常见于正常眼压性青光眼。见图四、图五。3.视网膜内出血(IntraretinalHemmorhages)又称点状/印迹样出血（dotandblothemorrhages），始于内核层，但往往积累在外丛状层。常见于糖尿病视网膜病变和高血压视网膜病变。见图六、图七。4.视网膜下出血(Sub-retinalHemorrhage)和视网膜色素上皮下出血(Sub-RPEhemorrhages)视网膜下出血呈深红色、无定形，出血深至视网膜血管，位于视网膜神经感觉层与视网膜色素上皮层（RPE）之间。视网膜色素上皮下出血位于RPE和玻璃膜（Bruchsmembrane）之间。见图八、图九。5.脉络膜出血(ChoroidalHemorrhage)出血位于脉络膜上腔，临床可观察到