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山东省学校卫生监督档案 学校名称（盖章）： 主管部门： 建档时间： 年 月 日 山东省卫生厅卫生监督所编制 目录 1、学校卫生管理基本情况 2、事业单位法人证书复印件（签字或盖章） 3、法人或负责人身份证复印件（签字或盖章） 4、饮用水卫生基本情况 5、自备水源供水平面图 6、公共场所基本情况 7、公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图 8、健康管理与传染病防治 9、学校突发公共卫生事件处置领导小组 10、卫生监督处罚情况 11、新改扩建项目情况 学校卫生管理基本情况 基本情况 学校名称： 注册地址： 学校地址： 行政区域代码：□□□□□□ 邮编： 组织机构代码：□□□□□□□□□□-□ 经济类型代码： 法人（负责人）： 身份证号： 联系电话： 卫生主管校（园）长： 联系电话： 教职工人数： 班级数： 学生人数： 二、学校类别： 1、乡（镇）中心幼儿园□ 村办幼儿园□ 个人办园□ 2、初等教育：高级中学□ 初级中学□ 乡（镇）中心小学□ 农村小学□ 3、中等教育：中专、技校、职业学校□ 三、办学性质： 1、教育办□ 2、政府办□ 3、民办□ 4、其他□ 四、校内辅助设施数 1、餐饮单位□□ 2、食品店□□ 3、住宿场所□□ 4、沐浴场所□□ 5、游泳场所□□ 6、美容美发场所□□ 7、校医院（校医室）□□ 8、其他□□ 五、学校卫生量化分级管理 1、A级□ 2、B级□ 3、C级□ 4、未分级□ 饮用水卫生基本情况 基本情况 饮用水单位： 地址： 饮用水管理负责人： 联系电话： 卫生管理人员： 联系电话： 从业人员数： 取得健康证明人数： 供水方式 1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□ 2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□ 无□ 自建集中式供水：⑴水源类型：井水□ 河水□ 水库水□ 泉水□ ⑵水源防护措施：井房□ 围墙/栏□ 水池□ ⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□ 二氧化氯 消毒□ 紫外线消毒□ 臭氧消毒□ ②投药方式：机械投加□ 人工投加□ 三、水质监测 本年度是否开展水质监测： 是□ 否□ 频次： 水质监测结果： 四、供应学生饮用水 1、开水□ 2、桶装水□ 3、自带水□ 桶装水生产企业： 桶装水生产企业生产许可证：有□ 无□ 五、饮用水事件 本年度是否发生饮用水污染事件： 是□ 否□ 学校自备水源供水平面图 公共场所基本情况 （每个公共场所填写一份） 基本情况 公共场所单位名称： 地址： 邮编： 负责人 ： 联系电话： 取得有效卫生许可证： 有□ 无□ 取得有效健康证明：□人 有□ 无□ 卫生管理员： 电话： 从业人员数： 单位类别 餐饮单位□ 2、住宿场所□ 3、沐浴场所□ 4、游泳场所□ 5、美容美发场所□ 6、其他□ 经营方式 学校自办□ 2、承包经营□ 承包经营单位名称： 集中式空调 集中式空调通风系统：有□ 无□ 量化分级 A级□ 2、B级□ 3、C级□ 4、未分级□ 公共场所发生危害健康事故 本年度是否发生危害健康事故：是□ 否□ 本年度监测情况： 公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图 健康管理与传染病防治 传染病管理 学校传染病管理机构： 负责人： 联系电话： 传染病疫情报告人： 联系电话： 专职□ 兼职□ 传染病疫情报告制度和登记记录：有□ 无□ 因病缺勤病因追查与登记制度：有□ 无□ 病因排查结果登记日志：有□ 无□ 晨检记录：有□ 无□ 对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□ 学生发生传染