2015药事质控检查细则课程.doc

重点要求 检查方法与检查内容 扣分及依据 实得分 （六）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）　 8.落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。（10分）（此项最多扣50分） 医疗机构应按照《卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知》（卫医政发〔2010〕99号）要求成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣50分。未按规定向全国合理用药监测系统、卫生部细菌耐药监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣10分；查看信息系统非监测点医院扣10分。（此项最多扣50分） 　 　 9.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（20分） （此项最多扣80分） 9.1 （5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。 　 　 9.2 （5分）随机抽查2015年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。 　 　 9.3 （5分）抽查“医院基本药品供应目录”，对抗菌药物超出一品两规的，一个品规即扣80分。（此项最多扣80分） 　 　 9.4 （5分）落实处方点评制度。随机抽查2015年门诊处方100张,对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有效干预扣6分。 　 　 10.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（70分） 按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查，最后得分按照总分70分加权计算。如果此项得0分，则“（六）加强医疗机构药事管理 推进临床合理用药”部分150分全都扣掉，即1000分中扣掉150分。 　 　 　 　 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表 （总分300分，最多扣300分。最后按照70分加权计入质控考核得分） 重点检 查项目 检查内容 具体情况 得分 （一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况 （100分） 1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分） 1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。（4分） 抗菌药物管理工作组组成合理，符合规定。（1分） ? ? 医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。（1分） ? 组织开展工作并有详细记录。（1分） ? 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、聘任、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分） 否则扣300分 ? 1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。（5分） 所有临床科室均已签署责任状。（1分） ? ? 责任状指标设定科学，能够结合2014年责任状情况持续改进。（1分） ? 对各临床科室2015年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分） 否则扣300分 ? 1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（8分） 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分） ? ? 处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分） ? 有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分） ? 抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分） ? 1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。（5分） 2015年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。（1分） ? ? 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）否则扣300分 ? 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分） 否则扣300分 ? 对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分） ? 1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分） 1.2.1 临床药师制建设。（9分） 配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（3分） ? ? 临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（3分） ? 参与医院抗菌药物的相关管理工