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放射诊疗许可申报资料目录 申报单位： 序号 申报资料名称 1 放射诊疗许可申请表 2 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 3 大型医用设备配置许可证明文件（复印件） 4 医疗机构放射诊疗工作场所总平面图及放射设备布局平面图 5 放射防护与质控设备清单 6 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件） 7 放射诊疗工作人员职业健康检查结果、个人剂量监测结果、放射防护知识及法规培训证明（复印件） 8 卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告（复印件） 9 建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件（复印件） 10 放射防护规章制度和放射事件应急预案（复印件） 11 卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料 注：复印件应加盖申报单位公章 放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制  填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与