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保险专业代理机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表 姓 名 ： 拟 任 职 务 ： 机 构 名 称（印章）： 申 请 日 期： 姓 名 性 别 民族 照片 出生年月 政 治 面 貌 国籍 证件名称 证件 号码 学 历 学 位 手机号码 E-MAIL 通讯地址 邮 编 现工作单位 现任职务 拟任职单位 拟任职务 学习经历 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 培训经历 起止年月 培训内容 培训单位 培训证书 工作经历 起止年月 工作单位、部门 职 务 证明人及联系方式 工作业绩及奖惩情况 申报事项 保险代理机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 不得担任保险代理机构董事长︵执行董事︶高级管理人员的各种情形 （一）无民事行为能力或限制民事行为能力人 是（ ） 否（