体外循环中应用血液透析的体会.docVIP

体外循环中应用血液透析的体会 华北石油总医院（062552） 刘进德 北安安贞医院 贾在申 众所周知，术前严重肾功能不全是导致体外循环术后死亡的重要原因。2000年3月至2002年9月我们对5例术前严重肾功能受损的病人在体外循环手术中应用了血液透析，取得了较好效果，现报告如下： 材料及方法 患者一般情况、病情及各种检查见表1 表1. 临床资料 性 别 年 龄 心 功能 临床症状 心脏病诊断 肾脏检查 其它检查 1 男 28 Ⅳ 下肢肿胀、夜间不能平卧、咳粉红色痰、依赖利尿药、降压药、强心药及透析维持生活 二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全 左室扩大（舒张末径94mm） 左室壁增厚（室间隔厚度12.7mm） BUN（93.6mg/dl）Cr （5.6mg/dl） 超声示：双肾弥漫性病变、右肾萎缩 肾图：双肾功能重度受损 尿常规：蛋白3+ 红细胞4+ 丙肝（GPT 42IU/L） 超声示有少量腹水 总蛋白5.4g/dl↓ 白蛋白3.0g/dl↓ 贫血：HGB 8.0g/dl 血压：190/20mmHg 2 女 49 Ⅳ 二尖瓣扩张术后胸闷、气短、心悸、心律不齐 需透析维持生命 二尖瓣狭窄、关闭不全，主动脉 瓣、三尖瓣关闭不全 左室扩大（舒张末径53mm） 房颤 BUN（73.1mg/dl）Cr （8.1mg/dl） 超声示：双肾重度弥漫性病变 肾图：双肾萎缩、功能严重受损 尿常规：蛋白1+ 红细胞2+ 总蛋白5.0g/dl↓ 白蛋白3.1g/dl↓ 贫血：HGB 8.1g/dl 肾性高血压： 170/100mmHg 3 女 69 Ⅳ 咳血痰、夜间不能平卧、呼吸困难、双下肢浮肿 二尖瓣重度狭窄、房颤、左房血栓 冠心病：三支病变 BUN（45.7mg/dl）Cr （1.75mg/dl） 超声示：左肾实质弥漫性病变，右肾体积略小 肾图：左肾功能受损、肾小球滤过率下降，右肾萎缩、肾小球滤过率明显下降 糖尿病： 血糖 190-260 mg/dl 4 男 62 Ⅳ 5+月反复发热，咳嗽伴血痰，胸闷、气短、呼吸困难，间断透析 亚急性心内膜炎 主动脉瓣关闭不全伴赘生物、 二尖瓣关闭不全伴腱索断裂、三尖瓣关闭不全 左室扩大（舒张末径76.5mm）室间隔增厚 （12.9 mm） 肺动脉高压 （主动脉：肺动脉 1：1） 心包积液 核素造影：左室腔扩大、室壁变薄，左室心肌内放射性分布不均匀 BUN（91.7mg/dl） Cr （3.1mg/dl） 超声示：双肾弥漫性病变 肾图：双肾血流灌注缓慢，双肾功能重度受损 尿常规：蛋白3+ 红细胞3+ 双肺湿罗音 超声示：肝大、淤血，脾大 白蛋白2.8g/dl↓ 贫血：HGB 7.4g/dl 贫5 女 37 Ⅳ 营养差。长期服用地高锌，心慌、气短、咳血痰，呼吸困难，少尿（速尿1000mg/d ） 主动脉瓣、二尖瓣重度关闭不全 左室扩大（舒张末径56mm）左室肥厚 EF：35% CTR：0.72 房颤、心腔积液 大动脉炎 BUN（75mg/dl） Cr （3.3mg/dl） 尿常规：蛋白3+ 红细胞2+ 肾图：因病情重无法进行 超声示：双颈动脉弥漫增厚，无名动脉多发斑块 MR：双侧锁骨下动脉闭塞，无名动脉狭窄 白蛋白3.2g/dl↓ 贫血：HGB 9.5g/dl 方法 常规麻醉、建立体外循环。全身肝素化后插管，术中严格监测活化凝血时间（ACT）。采用进口膜肺及血停跳液，严格控制入量。预充液中加入甲基强的松龙500mg，1、6--二磷酸果糖20g，白蛋白25g。应用国产洗血球机，既节约了血液，又防止了血液中游离的血红蛋白对肾脏的损害。术中采用低温、高流量（2.4-2.8L/m2），平均灌注压始终在70mmHg以上。体外循环中我们采用了血液透析，在动脉过滤器处分出旁路与透析机连接，透析后的血液回收入静脉储血罐，透析机为GambroAK90（Sweden），透析器为SAXON German ，通常透析流量为150-250ml/min。在灌注流量允许的情况下我们尽可能地加大透析力度，在血容量允许的情况下我们尽可能地滤出水分，密切监测电解质变化，最大限度地清除体内毒素、减少患者的水负荷，维持电解质酸碱平衡。 结果 手术中外科、麻醉、体外循环密切配合，5例手术均非常顺利，病人转归良好（见表2）。体外循环中应用血透取得了较满意的效果（见表3），术中BUN大幅下降与术前比有极显著差异 P＜0.01＝，术后ＢＵＮ有所回升,但与术前比仍有显著下降 P＜0.05＝。经过治疗这组病人Cr出院时与术前比有显著性下降 P＜0.05＝。本组病人除1例术前肾功能相对较好外其余4例转中尿量均较少（50-100ml），病人在体外循环中透析出水分450-1300ml，平均975+/-322ml。5例病人中有2例体外循