大学生创新实验室申报书.docVIP

附件2： 投标项目序号： 泸州医学院教育部卓越医生教育培养计划项目 ——五年制临床医学人才培养模式改革试点 大学生创新实验室申报书 投标实验室名称 投标人(负责人) 手机号码 所在部门(盖章) 申请日期 年 月 日 卓越医师培养项目组 制 二〇一三年十月 投标人承诺： 本人对所填各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。若填报失实或违反规定，投标单位和负责人将承担全部责任。如获准立项，本人承诺以本表为有约束力的协议，遵守项目组的有关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果，项目总负责人有权使用本表所有数据和资料。 投标人签字： 年 月 日  填　表　说　明 一、表中所列项目负责人应为项目研究和项目管理的实际负责人。 、本表预算只供评审时参考，项目评审通过后将视需要与可能确定资助经费总额。 、认真如实，表达准确用A4纸打印，于左侧装订成册一式份。 、申请至电话：。 1、实验室概况 实验室名称 所属单位 实验室性质 （基础/专业/学科） 开放对象 所有项目（ ）部分项目（ ） 全校性（ ）部分系部（ ）指定对象（ ）其他（ ） 开放时间 完全开放（ ） 定时开放（ ）：每周 、 （上午、下午） 实验场地及 面积（M2） 仪器设备 配备情况 （名称及台数） 可供实验材料 设备总值（万元） 设备完好率 实验室现状简介： 2、师资队伍 2.1实验室负责人 基本 信息 姓 名 性别 出生年月 最终学历 职称 职务 所在院系 研究方向 联系电话 E-mail 教学 情况 近五年来讲授的主要课程（含课程名称、课程类别、周学时；届数及学生总人数）（不超过五门）；承担的实践性教学（含实验、实习、课程设计、毕业设计/论文，学生总人数）；主持的教学研究课题（含课题名称、来源、年限）（不超过五项）；作为第一署名人在国内外公开发行的刊物上发表的教学研究论文（含题目、刊物名称、时间）（不超过十项）；获得的教学表彰/奖励（不超过五项） 学术 研究 近五年来承担的学术研究课题（含课题名称、来源、年限、本人所起作用）（不超过五项）；在国内外公开发行刊物上发表的学术论文（含题目、刊物名称、署名次序与时间）（不超过五项）；获得的学术研究表彰/奖励（含奖项名称、授予单位、署名次序、时间）（不超过五项） 2.2主要指导教师 人员构成 姓 名 性别 出生年月 学位 职称 所属单位 学科专业 专职/ 兼职 整体结构 学历结构、年龄结构、学缘结构等 项目指导 情况 近三年来指导大学生科研活动及其成果 3、实验室运行体制与管理 4、实验室建设规划及经费预算 5、预期成果 包含中期研究成果和最终研究成果的形式、完成时间及使用去向(预期产生的学术价值或应用价值及影响).注项目的建设周期为一年。 6、经费预算及用途 类别 金额 （万元） 用途简要说明 图书资料费、数据采集费 出版费 调研差旅费 设备购置和使用费 会议费 咨询费 劳务费 印刷费 管理费 其他 合计 需要购置的仪器设备清单 名称 数量 金额（万元） 合计 注：.经费用途的“简要说明”，须写明预算项目数和单价。例如：会议费：20人×10天×80元＝16,000元。 7、实验室所在单位意见 负责人签字 （公 章） 年 月 日 8、项目组审批意见 负责人签字 （公 章） 年 月 日 2 9