表3 建设工程安全施工措施备案审查申报表.docVIP

建设工程安全施工措施备案审查申报表 备案审查单位： 备案审查时间： 工程概况 工程名称 工程地址 工程造价 建筑面积 工程（结构）类型 层次 计划开工日期 计划竣工日期 建设单位 法定代表人 电话 项目负责人 电话 经办人 电话 监理单位 法定代表人 电话 项目负责人 电话 项目安全负责人 电话 资质等级 证书编号 施工单位 法定代表人 电话 项目负责人 电话 资质等级 证书编号 类别 措施审查资料内容 审查情况 建设单位 应提供 如下资料 工程管理人员名册 工程项目施工过程中的安全分析报告 设计单位对安全施工提出的要求和建议 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划 向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明 建设单位应提供的监理单位资 料 资质证书 专业安全监理人员配备情况及相应资质证书 安全生产监理规划或实施细则 建设单位应提供的施工单位资料 安 全 生 产 责 任 制 度 和 安 全 生 产 保 证 体 系 安全生产许可证 各部门及人员安全生产责任制 安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度 安全生产教育培训制度 安全生产检查及隐患整改制度 安全生产事故报告、调查及处理制度 安全技术交底制度 施工组织设计和专项安全技术方案审批制度 安全奖罚制度 结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案 特种设备安全管理规定 设置安全警示标志的管理规定 消防安全管理规定 安全管理组织机构 项目经理、安全员执业资格、上岗证 项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书 特种作业人员名单及证件 建设单位应提供的施工单位资料 危 险 性 较 大 工 程 安 全 专 项 施 工 方 案 脚手架工程 起重吊装工程 塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、 使用、拆除 悬挑式卸料平台 模板工程 临时施工用电 “三宝”、“四口”防护 建筑幕墙的安装施工 预应力结构张拉施工 隧道工程施工 桥梁工程施工（含架桥） 特种设备施工 网架和索膜结构施工 6m以上的边坡施工 大江、大河的导流、截流施工 港口工程、航道工程 采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工 须论 证的 危险 性较 大分 部分 项工 程安 全专 项施 工方 案 论证审查报告 深基坑工程 地下暗挖工程 高大模板工程 30m及以上高空作业的工程 大江、大河中深水作业的工程 城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程 附着式升降脚手架工程及滑模 建筑起重机械 多台塔式起重机交叉作业的 邻近的构筑物在工作半径内的 外输电线路达不到安全距离的 城市主要通道在工作半径范围内通过的 现场抽查 安全 防护 施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况 施工现场安全防护情况 建设单位意见： （盖章） 项目负责人： 年 月 日 总监理工程师意见： （盖章） 总 监： 年 月 日 施工单位意见： （盖章） 项目经理： 年 月 日 安全监督机构备案审查意见： 备案审查人： 年 月 日 注：1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。参建各方对审查结果审核签字。 2、安全监督机构审查人填写备案审查意见。 3、备案审查完成后该表存入该项目监督检查档案，原资料退还。 4、该表一式四份，安全监督机构、建设、监理、施工单位各留存一份。