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上海市二级甲等综合医院现场评审表单 护理组—特殊科室 护理质量管理与持续改进——ICU评审表单 表5. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 查护士及患者 8.4.2.对重症监护室、新生儿室、手术室、抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。 3 查重症监护室1例患者“腕带”使用情况 38.4.2.护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。 2 询问1位ICU护士对一位危重患者，病情变化的准确观察、判断掌握情况。 查设施 11.1.2.配置有效、便捷的手卫生设备和设施。 4 查ICU手卫生相关设施和措施的执行情况。 查病历 8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。 3 查ICU与病区之间1个患者的交接程序、身份识别措施和交接记录。 14.1.4. 对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。 1.5 查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录。 38.4.1.制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患者护理记录。 1 查ICU 2份危重护理书写情况 38.5.2.护士能全面落实术前护理评估及术前、术后护理，并有记录。 2 查2名ICU患者，术前、术后护理及记录情况。 38.7.3.重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。具执业资质护士进行记录，并签名。 1 抽查2例病史，看危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单及书写护士的资质（看证件或复印件）与签名情况。 查资料 40.4.2.制定并实施重症监护室相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。 1 查重症监护室相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。 40.4.1.流程合理，符合医院感染的要求，有交叉感染的防护措施及监测记录。 1 查重症监护室的工作流程合理，有防护感染的洗手措施及环境消毒的监测记录。 40.4.3.有护理质量控制人员及小组，依据质量与安全管理制度监控护理质量，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。 2 查重症监护室对气道、管路、压疮护理的质量监控资料。 护理质量管理与持续改进——急诊评审表单 表6. 被评审医院： 评审专家 日期 月 日 内 容 分值 检 查 方 法 评审结果及扣分原因 得分 查现场 3.1.1.有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保通畅。 1 查是否有急诊分诊程序及分诊原则，分区诊治情况，“绿色通道”标志是否清晰，是否畅通。 40.6.1.急诊科工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 0.5 查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实情况。 11.1.2.配置有效、便捷的手卫生设备和设施。 4 查急诊手卫生相关设施和措施的执行情况 查患者 8.4.2.对重症监护室、新生儿室、手术急诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。 3 查2位患者“腕带”使用情况。 考查 护士 3.2.1.加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。 2 查对分诊管理措施，分诊是否准确；查对或询问救护车送来患者的接诊分流情况。 查资质 40.6.3.护士长须经专业培训合格后方可上岗。 0.5 查急诊科护士长专业培训证。 查资料 40.6.2.制定并实施急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，有应对突发公共（卫生）事件等重大成批伤病员救治护理预案。 1 查相关工作制度、岗位职责、操作规程和成批伤病员救治护理预案。 40.6.4.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。 1 查工作质量分析记录及整改措施的落实情况。 13.1.4.医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师，并完整记录。 1 查急诊科2个“危急值”登记，记录资料是否准确。 护理质量管理与持续改进——手术室评审表单 表7. 被评审医院： 评审