新输血同意书.docVIP

泽州县人民医院 输血∕血液制品治疗知情同意书 科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 临床诊断： 输血目的： 拟输血成分： 输血前检查：ALT U∕L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。 主管医师签字： 患者∕受托人签字 签字时间 年 月 日 时 分 结果报回 年 月 日 尊敬的患者： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院为患者提供的血液，均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。输血时可能发生的主要情况如下： 过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血引起的其他疾病 在您和您的受托人了解上述可能发生情况后，请在下表中签字： 时间 同意输血 ∕血液制品 不同意输血∕血液制品 患者签字 家属签字 主管医师 时间 同意输血 ∕血液制品 不同意输血∕血液制品 患者签字 家属签字 主管医师